医院药品调剂差错报告、分析与处理程序.docx

医院药品调剂差错报告、分析与处理程序I目的规范医院药品调剂差错管理，提高药品调剂差错的处理效率。n范围适用于医院药学部。IlI规程一、药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。因调剂差错造成严重不良后果或事故的报告与处理按照药学部重大药事质量事件报告与处理程序执行。差错事故处理的几种情况：（一）由患者在取药窗口及时发现的调剂差错，应立即予以更换，并真诚道歉。（二）患者离开取药窗口后又返回药房投诉发药错误时，首先应根据处方核对患者投诉的真实性，确认是调剂差错后，具体分析和处理如下：1如果患者没有服用错发的药品，要向患者真诚道歉，取得患者谅解，将正确的药品发给患者并将错发药品换回。2.如果患者错服了维生素、微量元素、OTC等药品，且只服用了一次时，在赔礼道歉的同时，应对患者进行耐心的解释，告知患者错服药品对其身体无伤害，将正确的药品发给患者并将错发药品换回；对于服用两次以上、患者有自觉临床症状者应及时看医师并给予积极治疗。3.如果患者错服了麻醉药、强心昔、抗凝血药、降糖药、抗肿瘤药、利尿药和激素等高警示药品时，要根据患者自身的症状及药物作用、半衰期和不良反应来进行分析，确认该药对患者的伤害及损害程度，对于只服用一次且已超过药物代谢5个半衰期、无明显不适者，在赔礼道歉的同时将正确的药品发给患者并将错发药品换回；并告知患者药品己代谢，不太可能有药物引起的不良后果；对于服用错误药物两次以上，药物代谢周期在5个半衰期以内者，应详细询问患者目前症状，及时告知医师并请医师给予相应的诊疗。这期间，药师要给予全力配合。二、调剂差错的报告、分析与处理（一）药品调剂差错当事人在获知差错事件发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。（二）部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治。（三）部门负责人必须及时调查并填写“药品调剂差错登记”，出门差错立即填写药品调剂出门差错报告表上报科主任，一般差错每周周会向科主任汇报。（四）调剂差错的分析：发生调剂差错并按照规定上报处理后，部门负责人应及时召开本部门所有人员会议，集思广益，深刻分析差错产生的原因、后果、处理方式，以及如何预防此类差错的发生等，并做好记录，定期汇总分析。（五）持续改进：针对发生差错的原因，及时查找工作中存在的问题，利用PDCA方法，持续改进。三、责任认定发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调剂及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调剂及质量与安全管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药差错由分装人员承担责任。IV参考依据1.处方管理办法（卫生部令（2006）第53号）2.中华人民共和国药品管理法（2019.8.26修正）（中华人民共和国主席令（2001）第45号）V附件附件调剂差错管理流程附件:调剂差错管理流程一、发现差错（一）如当事人发现差错，立即报告负责人。（二）发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。二、核对相关的处方和药品（一）负责人及相关人员立即查找原始处方，联系当时配方发药人员，确认当时的情况。（二）按照电脑上显示的药品库存，清点相关药品。三、报告药学部主任在确认调剂差错后，由负责人向药学部主任汇报，药学部主任按照医院相关规定上报。四、查找患者通过门诊结算中心或医保办查找患者联系方式，第一时间通知患者差错的情况，最大限度减少差错对患者造成的损害。五、事件处理（一）一般差错：到病房或患者家中更换、致歉、随访取得谅解。（二）严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治患者。六、填写报告处理完毕后，由部门负责人填写药品调剂差错报告，存档备查。七、及时总结差错处理完毕后，部门应召开工作人员会议，及时通报情况,总结经验，避免差错再次发生。