优势病种喘证诊疗方案.docx

2011年优势病种喘证诊疗方案一.病名概念“心衰"一词最早出现于宋代，圣济总录.心脏门中有''心衰则健忘，少颜色，舍本强"之说，但与现代心力衰竭的概念并不相同。中医虽有心衰这一病名，但大量有关心衰的证治理论则见于心水，喘证，水肿，心悸等病范畴。二.诊断（一）诊断名称中医：心水，喘证，水肿，心悸西医：心力衰竭（二）中医诊断依据1.病名诊断主症：喘息、不能平卧、心悸、胸闷、动则少气次症：乏力、尿少、下肢浮肿、纳差、腹胀、自汗盗汗2.症候诊断1）气虚血瘀，水湿停滞证：心悸、气短，动则加剧，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色晦暗，两戳发红，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝负重，小便短少，舌有紫斑瘀点，脉细涩或结代。2）气阴两虚，血瘀水停证：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面颠暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，脉细数无力或结代。3）气虚阳虚，血瘀水停证：心悸、气短，喘息不能平卧，戳唇紫组，皖痞腹胀或兼呕恶，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便滴泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结代。4）阳虚欲脱证：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔仲,呼吸短促，喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫组，唇甲青紫，皮肤凉湿，四肢厥冷，肢肿或高度水肿，尿少或无尿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。（三）西医诊断依据【分类】1.左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2.右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3.全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-a、ILT0、TGF-IB）6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测,6分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数（CD小于2.5Lmin.m,肺小动脉硬压（PCWP）大于12unHg0【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级:活动量不受限制，II级：体力活动轻度受限，III级：体力活动明显受限，IV级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）：A级:无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。三.入院指征（一）慢性心力衰竭症状严重，喘息，不能平卧，少尿大汗出。（二）急性心力衰竭。基础疾病复杂，需综合改善。四.治疗常规（一）中医治疗1.辨证论治1）气虚血瘀，水湿停滞治法：益气活血利水。方药：四君子汤合孳游大枣泻肺汤加减。党参30g、丹参30g川号12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、拿游子15g、红花L2g.泽兰15g、亭祐子30g、益母草30g、甘草6g。随症加减.若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄茂益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。2）气阴两虚，血瘀水停治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉饮加减。西洋参9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川号12g、赤芍12g红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿茄子30g、益母草30g、甘草6g随症加减。阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参加桂枝、干姜、细辛温补心阳。3）气虚阳虚，血瘀水停治法：益气温阳，活血利水。方药：参附汤合四君子汤加减。红参9g、熟附子12g桂枝Iog椒目15g丹参30g川苗12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、草苗子30g、红花12g、泽兰15g、事萌子30目、益母草30g、泽兰15g、甘草6g。随症加减。喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。4）阳虚欲脱证治法：回阳救逆方药：参附汤加减。以参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴。此型应合用西医抢救。（二）西医治疗1.治疗原则心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。1）病因治疗：去除心力衰竭的始动机制2）调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；3）缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2.治疗方法1）病因治疗基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2）减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噫嗪2550mgqd,速尿2080mgqd,同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用；可用硝酸盐和月井苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3)增加心排血量洋地黄制剂a.洋地黄类药物的选择：地高辛O.125mg0.25mg/d,毛花成丙0.2mg0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。b.应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。c.洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度(治疗剂量为l-2ng/ml)0d.洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、Io-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(Atropine)0.5-Imgivo非洋地黄类正性肌力药a.肾上腺能受体激动剂多巴胺(dopamine)：较小剂量(2口g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺4060mg+5Oml生理盐水，微泵静脉注射3IOml/h。多巴酚丁胺Gobutamine):兴奋Bl受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺40-60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3IOmI/h。b.磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone)：0.5gkg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4)神经激素拮抗剂的应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂:卡托普利(CaPtoPriI)12.525mgbid,培哆普利(PerindoPriI)4mgqd,苯那普利(benazepril)IOmgqd,米达普利(imidapril)5mgqd,弗辛普利(fusinopril)IOmgqdo初次应用时剂量减半，注意低血压反应。B-受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法:卡维地洛(CarVedilOlo)3.125mgbid,靶剂量25Dgbid；比索洛尔(bisoprolol)1.25mgqd,靶剂量10mgday；美托洛尔(metaprolol)12.525mgqd,靶剂量200mgdayoB-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂:螺内酯(spironolactone)20mgqdtid。血管紧张素II受体拮抗剂：缴沙坦(ValSartan)80mgqdbid,坎地沙坦（CandeSartan）48mgqdbid,氯沙坦（IoSartan）50mgqdo5）收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、脱苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，B受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6）舒张性心力衰竭的治疗：应用B受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。7）不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议）：NYHA心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能11级：ACE抑制剂；利尿剂；B-受体阻滞剂:地高辛用或不用。NYHA心功能m级：ACE抑制剂；利尿剂；B-受体阻滞剂:地高辛。NYHA心功能IV级:ACE抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用B-受体阻滞剂。（三）中成药1.生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，日一次,适用于本病气阴两虚者。2.参麦注射液40ml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，日一次,适用于本病气阴两虚者.3.参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次,适用于本病阳气虚者.4.黄茂注射液40ml加入5%葡菊糖注射液250ml中静滴，日一次,适用于本病气虚者.5.丹参射液80Omg加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，日一次,适用于本病有血瘀征象者.（四）其他中医疗法1.体针主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辩证取穴：水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、肾俞。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；暧气腹胀者,加取中脱；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、天突。每次取穴4一5个，一日一次，710天为一疗程，休息27天再行下一疗程。2.穴位注射以黄匹注射液，取内关、间使、定喘、肺俞、心俞，每穴注射0.5ml,每日一次，10天为一疗程。3.耳针取穴肾上腺皮质下心肺内分泌两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针24小时。4.艾灸法主穴：心俞、百会、神阙、关元、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中；水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸3一5壮,每日一次，15次为一疗程。五.预防调摄（一）谨防外邪，调节情志，勿劳累。