中医老年病科消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（住院）与临床路径.docx

中医老年病科消渴病(2型糖尿病)诊疗方案(住院)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华医学会糖尿病中医防治指南(ZYYXH/3.13.15-2007)°多饮，多食,多尿，形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据.有的患者三多症状不明显。但中年之后发病，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖,以及伴发肺瘠，水肿，眩晕，胸痹，中风，雀目，痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2.西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病防治指南(2013年)°空腹血糖(FPG)7.0mmolL(126mgdl):或糖耐量试验(OGTT)中服糖2小时血糖(2hPG)11.lmmolL(200mgL)；或随机血糖211.lmmolL(200mgL)。(二)证候诊断(1)主证肺热津伤证：烦渴多饮，口干舌燥，尿频尿多，舌边尖红，苔薄白，脉洪数。胃热炽盛证：多食易饥、口渴、尿多、形体消瘦、大便干燥、苔黄、脉滑实有力U上热下寒证：心烦口苦，胃皖灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑。气阴两虚证：口渴引饮，能食与便蒲并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。肾阴亏虚证：尿频量多、浑浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。阴阳两虚证：小便频数，浑浊如膏，甚至饮一漫一，面容憔悴，耳轮干枯,腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，舌淡苔白而干，脉沉细无力。(2)兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言语言骞涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质黯，有瘀斑,舌下脉络青紫迂曲，苔薄白脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻而加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脱腹胀满，食少纳呆，便滴或粘滞不爽舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。二、治疗方案（一）辨证选择中药汤剂口服肺热津伤证：治法：清热润肺，生津止渴。方药:消渴丸加味（天花粉、生地黄、葛根、麦冬、沙参、黄苓、知母）。胃热炽盛证：治法：清胃泻火，养阴增液。方药:玉女煎加味（石膏、知母、生地黄、麦冬、黄连、相子，牛膝）。上热下寒证：治法：清上温下。方药:乌梅丸加减（乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、肉桂、党参）。气阴两虚证：治法：益气健脾，生津止渴。方药:七味白术散合生脉饮加减（人参、茯苓、白术、蕾香、木香、葛根、麦冬、五味子）.肾阴亏虚证：治法：滋阴固肾。方药:六味地黄丸加味（山药、山萸肉、熟地黄、泽泻、丹皮、茯苓）。阴阳两虚证：治法：温阳滋肾固摄。方药：金匮肾气丸加味（附子、肉桂、山药、山萸肉、熟地黄、泽泻、丹皮、茯苓）。（2）兼证瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川萼、白芍、当归、桃仁、红花等。痰证:行气化痰。二陈汤加减：偏痰热黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、慧饮仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲。生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中药注射液如舒血宁注射液、丹红注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、黄茂注射液、苦碟子注射液、盐酸川茸嗪注射液等。（三）基础治疗1.降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗。2.并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪，气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。（四）中药外用1.中药泡脚：下肢麻木和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用中药汤剂泡脚。可选用腿浴治疗器和足疗仪。2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工穴位贴敷。3.中药离子导入：可根据具体情况，选择中药器械，辩证使用中药离子导入。克配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（五）非药物疗法1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中药食物性味理论，进行药膳饮食治疗。单纯饮食控制者，可配合使用糖尿病治疗仪2.运动治疗；运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的体力活动包括每天至少30分钟等强度的活动,运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、划船、骑自行车等。可配合使用糖尿病治疗仪。3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。阴虚火旺证：鱼际（LUl0）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BDI3）、脾俞（BL20）、玉液（E-HV12）、金津（E-HV13）、承浆（RN24）。气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中皖（RN12）、足三里（ST36）.阴阳两虚证：太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝俞（BLl8）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码径络导平治疗仪。4.气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。5.其他疗法:根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症，三步推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等，可配合使用糖尿病治疗仪。（六）护理1.糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法和实施，了解口服降糖药与胰岛素的合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理、慢性的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性及必要性等。2.饮食护理：原则："五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25机午餐为40%、晚餐为35机或全日主食分为5等份，早餐为1/5,中餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰腺类药或胰岛素患者低血糖。可限量广2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含IOg酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。3.运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205一年龄/2；女性最高心率=220-年龄/2。最适应运动心率范围，心率应控制在最高心率的60限'85%。运动必须个体化，尤其老年或有效严重并发症者，量力而行.4.心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，是脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。5.药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。三、疗效评价（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证侯疗效判定标准。1.疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少270%：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少230%：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证侯积分减少不足30%：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30机有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖，餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3.中药证侯疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少270机有效：临床症状、体征均有好转，积分减少230机无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30机按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分×100%三（二）评价方法1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状为减轻或加重，积分未降低。2.代谢控制目标评价方法按中国2型糖尿病防治指南（2013版）控制目标评价（表1）。表1中国2型糖尿病防治指南（2013版）控制目标指标目标值血糖（mmolL）*空腹4.4-7.0非空腹10.0HbAIC（%）<7.0血压(mmHg)<140/80总胆固醇（mmol/l）<4.5高密度脂蛋白胆固醇（三oll）>1.0男性女性>1.3甘油三酯（mm油三）<1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8体重指数(BMI,kgm2)<24尿白蛋白/肌Sf比值（mg/mmol）男性<2.5(22mgg)女性<3.5(31mgg)尿白蛋白排泄率<20g/min(30mgd)主动有氧活动（分钟/周）150*毛细血管血糖附件1糖尿病的入院指南本指南用于确定由于与糖尿病的相关原因需要住院治疗的患者。下列情况下，适宜住院治疗。1.威胁生命的急性代谢并发症。2.新诊断的儿童和青少年糖尿病。3.长期代谢控制不良，需要严密监测，确定其原因，并对治疗进行调整。4.因糖尿病的严重慢性并发症需要强化治疗,或与糖尿病无关但影响糖尿病控制或与糖尿病伴随存在的其他严重情况。5.妊娠期间未控制或新发现的需要胰岛素治疗的糖尿病患者。6.需用胰岛素泵治疗或其他胰岛素强化治疗方案者。7.调整既定的胰岛素治疗方案或使用磺眠类药物本身非入院治疗的指征。任何指南都无法代替临床判断,在应用指南时必须考虑每位患者总的临床情况和社会心理状态。因此，可能存在这种情况，尽管患者的临床情况不符合指南,但入院治疗却是最恰当的。例如，由于家庭经济状况不能支付入院费用的新诊断1型糖尿病患者。糖尿病的急性代谢并发症发生下列情况，应当入院：糖尿病酮症酸中毒血浆葡萄糖>2