中医血证教案讲稿.docx

血证（3学时）【目的要求】1.了解血证的概念及临床特征。2.熟悉血证可由外感、内伤等多种原因引起。3.掌握血证的病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。4.掌握血证的治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。5.掌握各种血证常见证型的辨证论治。【重点难点】1、血证的概念。2、血证的病因病机。3、血证的诊断与鉴别诊断。4、血证的辨证要点与治疗原则。【教学互动】1、对咳血、吐血的病人应考虑哪些情况？2、病例讨论（详见病案分析）。【概说】（）含义:凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。血证有广义狭义之分。广义血证包括血虚、血瘀、出血三个大方面，三者互有联系，出血可导致血虚，又是瘀血产生的常见原因；离经之血留积体内，蓄积成瘀血，而瘀血阻滞又能引起出血、血虚。狭义血证就是专指出血。本篇讨论的血证就是指出血。分类：一般根据出血的部位进行划分。由胃、食管出血，经呕吐排出体外一呕血、吐血。由肺、气管出血，经咳嗽排出体外一咳血或咯血。由肾、膀胱出血，经小便排出者一尿血。由肠胃出血，经大便排出体外者一便血。由体表组织器官出血的总称为®!血，其中又分为鼻佃、齿佃、耳他、肌龌。皮下出血者一紫斑。（二）沿革1、早在内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、¢1血、咳血、呕血、溺血、7叟血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。2,金匮要略记载了泻心汤、黄土汤等治疗吐血、便血。3、千金方应用犀角地黄汤治疗。4,朱丹溪强调阴虚火旺是本病发生的重要原因。5、医学正传首次提出"血证"一名。6,先醒斋医学广笔记提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。7、景岳全书将血证病因归为"火盛”及“阴伤”两个方面。8、血证论是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血证之大纲。（三）与现代医学的联系：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者，均可参考本节辨证论治。如支气管扩张、肺结核、消化性溃疡、肝硬化门脉高压、溃疡性结肠炎、肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤、原发性血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、白血病等病。补充知识：出血性疾病是指各种原因使患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制发生异常而引发的一组自发性出血或损伤后出血不止的一类疾病。根据发病环节，分以下几类：1.血管因素所致出血性疾病（1）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。（2）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢。2.血小板因素所致出血性疾病（1）血小板量异常（2）血小板功能缺陷致出血性疾病3.凝血因子异常所致出血性疾病（1）遗传性凝血因子异常（2）获得性凝血因子减少4.纤维蛋白溶解亢进所致出血性疾病（D先天性或遗传性纤溶亢进；（2）原发性纤维蛋白溶解亢进；（3）继发性纤维蛋白溶解。5.循环抗凝物质所致出血性疾病：见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLEo6.复合性因素所致出血性疾病：如DIC,严重肝病等。出血性疾病的治疗1.对于血管因素所致出血性疾病：病因治疗，以及改善血管壁功能的药物，如复方路丁片,安络血、止血敏等。2.血小板因素所致的出血：促血小板生成药，如IL-11。增强血小板功能的药物，如立止血。肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，升高血小板数量，促进止血。血小板输注3.凝血障碍所致的出血：对于因子II、VII、IX、X的缺乏，可补充维生素K。血友病A,输注因子Vm浓缩物，因其他凝血因子缺乏，输注相应的凝血因子或新鲜血浆补充缺乏的凝血因子促进止血。4.纤溶亢进所致的出血：主要用纤溶抑制剂治疗。常用的药有：止血芳酸、止血环酸，以及氨基己酸。5.其他治疗方法：鱼精蛋白对肝素及类肝素样抗凝物质；血浆置换疗法分离血小板抗体及血液中的有害成分，基因治疗遗传性凝血因子的缺乏：手术治疗，探明出血原因，去除血肿,修复血管，切除破坏血小板的脾脏等。【病因病机】1、感受外邪:损伤脉络。其中以热邪、湿热多见。2、情志过极:化火灼络。3、饮食不节：滋生湿热或气虚不摄。4、劳欲体虚：气虚失摄或阴虚火旺。5、久病之后：阴精耗伤,阴虚火旺；正气亏损,气虚不摄。久病入络,血脉瘀阻。常见的原因是"火"与"气"。故病机特点：归结有二，其病性有虚实之分。1.火热熏灼、迫血妄行。火邪与热邪火与热均属阳而主动，火热在血分则血因而沸腾不安，血动不安，甚则溢出脉外而形成出血。其中又可分以下几个方面：感受外邪，风热燥火伤肺或外感风寒，郁阳化热而出血，如咯血、鼻®I。胃肠积热，火伤血络而引起吐血、齿隈、便血等证。忧思恼怒，引动肝火致吐血、咯血等。阴虚火旺，血热妄行引起做血、尿血、咯血等证。风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火-实火。阴虚火旺虚火。2.气虚不摄、血溢脉外。气逆-怒则气上，恼怒过度又可导致气机上逆，血随之而上引起吐1®诸证；胃有积热郁火，火热上炎扰胃致胃气上逆，血随之而上成吐血。气虚和气陷-久病伤脾或劳倦过度，或导致脾不能统血，血溢脉外而出血；或导致气虚不能摄血而出血，以便血、吐血为主。病机概括：火热熏灼或气虚不摄,导致血溢脉外。病位：口、鼻.、耳；前后二阴、肌肤3、病机演变：久病伤正，由实转虚。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血导致的结果。此外出血留瘀,新血不生,有碍气血正常运行。【诊断】1、凡血从鼻腔溢出而而不因外伤、倒经所致者一鼻佃。2、血自牙龈、齿缝间溢出，并可排除外伤所致者一齿他。3、血由肺或气管而来，经咳嗽而出，或纯红鲜血，间夹泡沫，或痰中带血丝,或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、肺痛等肺系疾患病史一咳血。4、小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛一尿血。5、血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。吐血前多有恶心、胃腕不适、头晕等先兆症状，多有胃痛、暧气、黄疸、胁痛等证一吐血。6,大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如柏油，多有胃痛、胁痛、泄泻等证一便血。7、四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作一紫斑。【鉴别诊断】鼻佃：1.外伤鼻他鉴别：有外伤史。2.经行佃血鉴别：与月经周期有关。齿佃与舌佃相鉴别：注意观察出血部位（齿与舌）咳血：1.吐血鉴别。2.肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭，多伴有壮热、烦渴、胸痛等。3.口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔出血，常为血或唾液带血。吐血：与咳血相鉴别。还需与鼻腔、口腔、及咽喉出血鉴别。痢疾相鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，便血：与痔疮相鉴别。里急后重，肛门灼热，便时或便后下血，色鲜红，作肛门直肠检查发现内外痔，有肛门疼痛，异物感尿血：与血淋相鉴别：有无小便时疼痛石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便不畅或中断，腰酸绞痛。紫斑：与出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍手，压之有无褪色与温病发斑相鉴别：病势预后有别与丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色。【辨证论治】（一）辨证要点1.辨病证的不同:口中吐血：吐血、咳血小便出血：尿血、血淋大便下血：便血、痔疮、痢疾2.辨脏腑病变之异鼻佃：在胃、肝、肺；吐血:在胃、肝；齿l:在胃、肾:尿血：在膀胱、肾、脾。3.辨证候之寒热虚实火热熏灼，迫血妄行:实火（火热炽盛）、虚火（阴虚火旺）；气虚不摄或阳虚不同：虚寒（二）治疗原则治火：实火一清热泻火虚火一滋阴降火治气：实证一清气降气虚证一补气益气治血：凉血止血，收敛止血，祛瘀止血清热泻火，凉血止血适用于脏腑热盛，或血热妄行而导致出血者，应根据不同病位来用药：胃火盛者一生石膏、黄连、黄苓、大黄等；肝火盛者一龙胆草、桅子、青黛等；肺热盛者一桑白皮、黄苓、知母等；肠中热盛者一大黄、黄连、地榆、槐花等；肾与膀胱热盛者一黄柏、小蓟、白茅根等；血分有热者一轻则用丹皮、赤芍、生地等，重则用紫草、水牛角、大黄等。【分型论治】（）鼻咄鼻佃可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻1®主要见于某些传染病，发热性疾病，血液病、风湿热、高血压，维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻i,一般属于五官科的范畴。1、热邪犯肺证主症：鼻燥就血，口干咽燥。兼症：身热、咳嗽痰少。舌脉：舌质红，苔薄，脉数。治法：清泄肺热，凉血止血。代表方：桑菊饮。本方疏散风热，宣肺止咳，化裁后适用于热邪犯肺的鼻®1。常用药：桑叶、菊花，薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草，侧柏叶凉血止血。加减：肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄苓，桅子清泄肺热；阴伤较甚，口，鼻、咽干燥显著者，加玄参，麦冬、生地养阴润肺。2、肝火上炎证主症：鼻佃。兼症：头痛，目眩，耳鸣，烦燥易怒，两目红赤。舌脉：口苦，舌红，脉弦数。治法：清肝胃火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。本方清泻肝胆火热，加味后适用于肝火上炎的鼻似。常用药：龙胆草，柴胡、相子，黄苓清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟，藕节凉血止血。加减：若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。3、胃热炽盛证主症：鼻佃，或兼齿佃，血色鲜红。兼症：口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘。舌脉：舌红，苔黄，脉数。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎。本方滋阴清胃泻火，加味后适用于胃热炽盛的鼻他。常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄，麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟,小蓟、白茅根.藕节凉血止血。加减：热势甚者，加山桅、丹皮，黄苓清热泻火；口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛。4、气血亏虚证主症：鼻佃，或兼齿佃、肌佃。兼症：神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。舌脉：舌质淡，脉细无力。治法：补气摄血.代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气血亏虚的血证。常用药：党参，茯苓，白术，甘草补气健脾；当归、黄甚益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益牌，安神定志；木香理气醒脾；阿胶，仙鹤草、茜草养血止rf11.O对以上各种证候的鼻蚓，除内服汤药治疗外，鼻妣当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：局部用云南白药止血；用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯研60克，共研极细末）塞鼻等。（二）齿佃齿三可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿佃，多由血液病，维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿岷，一般属于口腔科范围。1、胃火炽盛证主症：齿fin血色鲜红，齿龈红肿疼痛。兼症：头痛，口臭。舌脉：舌红，苔黄，脉洪数。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散或合泻心汤。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二