2023肿瘤患者静脉血栓栓塞症.docx
2023肿瘤患者静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE）实体瘤患者发生事件分为深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE1由于其在抗凝治疗期间血栓复发和出血的风险都会增加，因此抗凝治疗很复杂，血栓风险因肿瘤种类不同而异。围手术期和术后发生VTE的风险明显高于非恶性疾病接受手术的患者。与患者合并的心血管疾病及其糖尿病、高血压、肥胖、血脂异常等高风险因素相关的风险因素关系密切。DVT下肢深静脉血栓的临床表现有红、压痛、肿胀、凹陷性水肿等。PE的临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、心动过速、发绢、头晕、昏厥和出汗过多。VTE的诊断不能仅依赖于临床表现。肿瘤患者采用临床D-二聚体检测的预测效果并不佳考虑直接进行加压超声检查（CUS）和计算机断层扫描肺血管造影（CTPA临床上对于疑似DVT患者，直接通过CUS进行诊断；对于疑似PE患者，直接通过CTPA进行诊断。静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤患者的高危风险事件，发生率15-25%,其风险是非肿瘤者的4-7倍。约4%的患者在VTE诊断后1个月内发现恶曲中瘤，约6%的患者在1年内发现恶性肿瘤。恶性肿瘤患者致死性栓塞（PE）的发生率较常人3倍，抗凝治疗期间VTE复发风险高3.2倍，严重出血风险高2.2倍。且常与制动、留置中心静脉导管、化疗、放疗、手术等VTE危险因素并存。肿瘤患者发生上肢深静脉血栓形成DVT）的风险较常人增加43倍，留置中心静脉导管的情况下尤为常见。而未留置中心静脉的肿瘤患者发生上肢DVT的风险也增加18倍。肿瘤患者是发生内脏VTE最常见的是肝癌、胆囊癌和胰腺癌。脑静脉血栓形成也可能是实体瘤的首发临床表现，尤其是脑肿瘤或骨髓增殖曲中瘤。CAT确诊后的前5-10天为急性期、前3-6个月为亚急性期、6个月以上进入慢性期。肿瘤患者中，约一半病例在评估肿瘤的常规影像学扫描时偶然诊断出VTEe与肾功能正常患者相比，肾功能损伤VTE患者在抗凝治疗期间发生大出血和复发性VTE的风险更高。对于持续、严重的血小板减少症(50,000L)患者，有两种管理策略：对于血栓进展风险高的急性VTE患者，考虑全剂量抗凝联合血小板输注支持，以血小板计数40-50,000/L为目标。血栓形成进展风险很低，若血小板计数低于25,000/L则可考虑使用中等剂量至预防剂量LMWH并暂停抗凝治疗。对于血小板计数5O,OOO/L的患者，应考虑全剂量抗凝治疗。CAT患者中，LMWH、UFH、磺达肝癸钠、阿哌沙班或利伐沙班被推荐用于急性期的治疗，LMWH优于UFH或磺达肝癸钠。UFH考虑用于患有严重肾功能损伤的CAT患者。至少6个月的长期抗凝治疗。若LMWH或口服Xa因子抑制剂不可及，可使用VKAo对于胃肠道出血高风险的患者，首选LMWH0Xa因子抑制剂与抗肿瘤全身治疗药物相互作用的证据有限。对于复发血栓形成风险较高且可能超过出血风险的活动性癌症患者，应考虑使用LMWH、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班或VKA延长抗凝治疗超过最初6个月。基于循证医学研究证据，低分子量肝素（LMWH）在预防VTE复发方面比维生素K拮抗剂（VKA）更有效，且严重出血的发生率与VKA相似。LMWH因此长期以来被用于标准治疗药物。作用于Xa、凝血酶等特定凝血因子药物是一类直接口服抗凝剂（DOACs）,具起效迅速，给药后2小时内达到血浆峰浓度水平；半衰期相对较短，末次给药后12-24小时内达到血浆谷浓度。其肾脏和肝脏清除率各异，终末期肾病或肝损伤的患者中用药应谨慎。均以转运蛋白P-gp为底物，阿哌沙班和利伐沙班也通过细胞色素P450行肝脏代谢。P-gp或CYP3A4抑制剂合并用药可导致DOAC血浆浓度升高，而与P-gp或CYP3A4诱导剂合用可致血浆浓度降低。消化道肿瘤患者的VTE发生率和出血风险均高于其它类型的恶性瘤。而DOAC和LMWH的严重出血发生率无显著差异，VTE复发风险无显著差异。国际上较为认可的是，DOACs可作为LMWH的替代药物。只是阿哌沙班、利伐沙班可立即开始给药，而依度沙班在肠外抗凝治疗后开始给药，用于无胃肠道或泌尿生殖系统出血高风险患者的初始治疗（前10天XDOACs或LMWH建议用于早期（46个月）和长期（>6个月）治疗。在无肾功能不全（CrCI>30mL/min）.药物相互作用或胃肠道吸收障碍的患者中应考虑DOACs;胃肠道恶性肿瘤患者应慎用。若无活动性出血、出血风险高，将DOACs用于接受化疗的VTE高风险（Khorana评分>2）门诊非卧床患者的一级血栓预防。DOACs或LMWH推荐用于接受化疗且出血风险较低的门诊非卧床局部晚期或转移性胰腺癌患者的一级血栓预防。
