2023高级别子宫内膜间质肉瘤的诊断与分期.docx

2023高级别子宫内膜间质肉瘤的诊断与分期子宫内膜间质肉瘤（ESS）为少见的子宫恶性间叶组织源性肿瘤，在所有子宫肿瘤中占比不足1%。依据分化程度，ESS分为低级别子宫内膜间质肉瘤（low-gradeendometrialstromalsarcoma,LGESS）和高级别子宫内膜间质肉瘤（high-gradeendometrialstromalsarcoma,HGESS）0美国的数据表明子宫肉瘤占所有子宫恶性肿瘤的8%,ESS约占子宫肉瘤的20%,发病率为子宫平滑肌肉瘤的1/3,平均发病年龄约50岁，其中HGESS发病率相对较低，尚无具体发病率统计。LGESS通常被认为是晚期复发的惰性肿瘤，而HGESS生物学行为更具侵袭性，预后较差。HGESS的发病年龄为2867岁（平均为50岁），可表现为异常阴道流血、子宫增大及盆腔肿块等，多数病变位于子宫，临床表现与子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌病等相似，缺乏特异性的临床表现，肿物较大时可有压迫症状。约83%的患者诊断时已达HIn期2009年国际妇产科联盟（FIGO）分期。影像学HGESS缺乏典型的超声影像特征，尤其是肌壁间肿物或较小的病灶,超声诊断的敏感度和特异度低，误诊和漏诊率高。国内小样本研究中，超声诊断准确度仅为5.1%o当超声提示子宫体肿物回声不均、体积大并与周围界限不清、血流阻力指数低时，应当注意子宫源性恶性病变。多数HGESS位于宫腔内，向肌壁间浸润性生长，甚至突破子宫肌壁，CT表现为低密度，增强扫描不强化，部分宫腔、宫体可见向外延伸的"破口或通道"，MRI表现为TIWI、T2W1、DWl低信号，此征象为拟诊子宫肉瘤相对特异的影像学表现。局限于宫腔的HGESS合并多发蜂窝状的血管影，据此可协助与子宫内膜癌鉴别。子宫肌壁间HGESS的MRl表现为高低不等的混杂信号影,T2WI实性部分为明显高信号，有助于和子宫平滑肌瘤的鉴别诊断。当影像学提示肿块沿血管或韧带扩散，需警惕血行转移可能。HGESS在磁共振扩散加权成像中表现出的羽毛状增强有助于区分高低级别ESSeHGESS缺乏特异性临床症状、体征及影像学表现，术前诊断难度较高,超声诊断特异度和敏感度均较低,CT和MRl提示混杂密度、"通道征"、坏死、出血、与血管关系密切时需警惕包括HGESS在内的肉瘤类病变。病理学和免疫组化HGESS是一种具有形态学、免疫组化和遗传多样性的子宫肉瘤，组织病理学是最终诊断的金标准。大体观可表现为息肉样或肌壁间肿块，肿瘤最大直径可达9cm（平均7.5cm）,切面呈鱼肉样，可有大面积的坏死和出血。镜下为高级别单一形态的圆形和（或）梭形细胞，有时伴有低级别梭形细胞成分，最常见的是纤维黏液样梭形细胞，有丝分裂10个/10高倍视野（HPF）,罕见合并有低级别子宫内膜间质肉瘤区域。HGESS免疫组化高级别圆形细胞常表现CydinD1弥漫强阳性,C-Kit呈阳性，但DoG1、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阴性，CD10呈阴性或局灶阳性（5%）,低级别梭形细胞中CyclinD1表达较弱且散在。间质毛细血管内皮细胞可表现CD10弱阳性表达，在解读免疫组化结果时，需排除非肿瘤成分阳性染色对诊断的影响。核P-catenin蛋白染色阳性可能是HGESS的免疫组化标志物，有助于鉴别诊断。分子诊断HGESS包寸舌具有YWHAE-NUTM2融合、ZC3H7B-BCOR融合、BCORITD的肿瘤，以及LGESS相关融合的组织学转化肿瘤。YWHAE-NUTM2融合阳性HGESS由高级别圆形细胞组成，有时伴有低级别纤维或纤维黏液样梭形细胞，携带ZC3H7B-BCOR融合基因的HGESS表现为高级别梭形细胞嵌入黏液样基质,BCORITD型HGESS具有YWHAE-NUTM2和ZC3H7B-BCOR融合阳性肿瘤的形态学特征。神经营养络氨酸激酶（NTRK）在RNA和蛋白水平的过表达以及ESR1的下调可能对HGESS的临床和治疗具有指导意义IINTRK3xRET和FGFR3激酶在大多数HGESS中高表达,SHH通路基因PTCH1和GLH上调，有别于其他子宫肉瘤亚型如LGESS、子宫平滑肌肉瘤（uterineleiomyosarcoma,uLMS）和未分化子宫肉瘤（undifferentiatedUterinesarcoma,UUS也有研究认为，HGESS和LGESS的NTRK3、FGFR3、PTCH1和ESR1表达无差异。上述不一致性可能与检测技术、检测的临界值（cut-off）相关。通过RNA表达数据进行分析发现，携带YWHAE、BCOR和BCORL1融合以及BCORITD的HGESS患者，90%以上可观察到pan-TRK高表达。绝大多数HGESS的pan-TRK主要表达在细胞质内，很少表达于细胞核中。NTRK3mRNA和pan-TRK的表达具有良好的相关性，推测pan-TRK的阳性表达可能是NTRK3上调的继发性事件。在未获得分子确诊的情况下，pan-TRK免疫组化与CyclinD1和BCOR表达可作为伴有YWHAE、BCOR和BC0RL1基因异常的HGESS的诊断标志物。CyclinD1检测在YWHAE融合阳性HGESS的敏感度和特异度分别为100%和99%BCOR诊断伴有YWHAE或BCOR异常的HGESS的灵敏度和特异度分别为87%和100%。基于这些发现，无论CyclinD1表达状态如何，任何同时表现为pan-TRK和BCOR弥漫性阳性的子宫肉瘤均可考虑诊断为HGESS0但pan-TRK染色不应视为NTRK的替代标志物,TRK染色可见于约3%的缺乏NTRK重排LMS,可能为子宫平滑肌的生理性表达，Pan-TRK免疫组化总体灵敏度和特异度因肿瘤类型而异，在软组织肉瘤中仅分别为80%和74%.病理诊断是HGESS诊断的金标准：CyClinDl强阳性、ER和PR阴性、CDIO局灶阳性或阴性表达、Pan-TRKB日性支持HGESS诊断；基因检测融合基因表达可能是诊断HGESS的决定性手段。HGESS临床病理分期沿用2009年FIGCl修订的分期标准。表2IlCESS的FIeC分期标准（2009年）分期（一）标准11肿瘤局限于子宫1A直径5cm1B直径5CmU肿瘤超出子宫但局限于盆腔UA侵犯附件UH侵犯攵他盆腔组织Ill肿瘤侵犯腹腔组织（并非仅凸向腹腔）IU1个部位lnB2个或以上部位IDC转移至盆腔和（或）胞卡动脉旁淋巴结IVIVA肿瘤侵犯膀胱和（或宜肠IVB远处转移注:若不宫体和卵8或盆腔同时发生与卵栗或慈腔r宫内膜异位疵相灵的ESS.应归类为独0的原发性肿痛【引用本文】中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组，中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组高级别子宫内膜间质肉瘤诊治中国专家共识（2023年版）J.中国实用妇科与产科杂志，2023,39（5）:525-530.