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2023美国儿科学会新生儿高胆红素血症临床指南修订：胎龄35周及以上新生儿高胆红素血症的管理摘要在2004年胎龄35周及以上新生儿高胆红素血症临床指南的基础上，美国儿科学会于2022年9月对此指南进行了更新与修订。更新后的指南从高胆红素血症的预防、评估与监测、治疗、出院后随访、医院管理策略和流程五个方面进行了论述，全文包含25项诊治及管理要点。本文对修订后的指南进行全文翻译，希望为国内新生儿高胆红素血症的管理提供借鉴，减少胆红素脑病/核黄疸的发生。80%以上的新生儿生后会出现不同程度的黄疸(I胆红素水平过高会导致急性胆红素脑病及核黄疸。核黄疸是一种永久性致残性神经系统疾病，其主要特点为手足徐动型脑性瘫痪、上视麻痹、乳牙牙釉质发育不良、感音神经性耳聋/听觉神经病变/听神经病谱系障碍、头颅MRl特征性改变。因此密切监测新生儿黄疸程度并给予适当治疗至关重要。本指南的核心是针对医院和其他分娩地点出生的新生儿建立黄疸管理体系，提供必要的医疗保健指导，最大限度地降低核黄疸的风险。本文更新并取代2004年美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)的胎龄35周及以上新生儿高胆红素血症管理临床实践指南。与既往临床实践指南一样，本临床实践指南解决新生儿黄疸预防、风险评估、监测和治疗等方面的问题。指南制定过程AAP成立了临床实践指南委员会（以下简称委员会），其成员包括新生儿科医生、住院医生、儿科初级保健医生、一位护士和母乳喂养专家，部分成员有丰富的新生儿高胆红素血症管理经验。本委员会在2014-2022年致力于评估新的证据，并对2004年指南进行更新，以便提供更明确和有效的指导。本指南经过了新生儿高胆红素血症相关的临床医生、专家的同行评审；此外，核黄疸患儿的家长也参与了指南的评审。委员会发现，在美国和其他临床资源丰富的国家，高胆红素血症和核黄疸风险的临床管理可能与临床资源有限的国家大不相同。资源丰富的国家母婴早期出院情况较少见，对高胆红素血症的处理与资源有限的国家也存在差异。委员会建议在美国境外参考本指南时，应注意结合当地特点。对于已明确有益的证据或临床经验，本指南提供了具体推荐意见；而当证据或临床经验利弊不确定时，则给出不同的治疗决策供选择。本指南的核心是推荐意见委员会各工作小组根据AAP政策声明"临床实践指南的分类建议"来报告综合质量证据和临床推荐程度。为了便于识别，推荐意见以"诊治及管理要点"体现。在全篇指南中，"父母"一词指代新生儿照料者，"母亲"一词指代分娩母亲和(或)母乳喂养者。既往指南2004年指南主要适用于胎龄35周及以上新生儿。此胎龄范围的新生儿绝大多数在健康新生儿管理机构或母婴照护单元，接受普儿科医生、初级保健医生的管理及随访。2004年指南推荐了一级预防(如母亲Rh血型检测及治疗)和二级预防(如危险因素评估、密切监测高胆红素血症进展以及必要的治疗)。2009年的一篇评论对2004年临床实践指南中的部分内容进行了进一步说明和修订，包括澄清概念上的区别，"高胆红素血症的危险因素"指增加后续发生高胆红素血症的风险,而"高胆红素血症神经毒性的危险因素"指胆红素神经毒性增加的风险。有新的推荐意见建议对出院新生儿普遍筛查血清总胆红素(totalserumbilirubin,TSB)或经皮胆红素(transcutaneousbilirubin,TcB)o虽然上述推荐意见的直接影响力难以判断，但采用出院前普遍筛查及出院后密切随访方案后,至少在美国三大医疗系统中，出院后危险性高胆红素血症(TSB30mg/dl)的发生率有所降低。指南变更证据2004年指南发布后，关于高胆红素血症检测和治疗的证据大量涌现。委员会回顾了北加利福尼亚新生儿联盟以及母乳喂养医学学会的相关指南，由于新证据没有确定临床风险与受益的治疗阈值，委员会在2004年AAP指南的基础上根据2004年后发表的证据，在认为安全的情况下，小幅提高了光疗阈值。以小时胆红素浓度曲线为基础，委员会参考最新临床研究修改了风险评估方法，并且提出了迅速处理胆红素水平升高的方法，称之为"治疗升级"。一、高胆红素血症的预防(一)预防同族免疫性溶血相关的高胆红素血症预防高胆红素血症要从孕期开始，识别及治疗有可能产生红细胞抗体、导致新生儿溶血的孕妇(如同族免疫性溶血病)0如果母亲孕期未进行抗红细胞抗体筛查，分娩后应尽快评估和治疗。美国妇产科学会推荐孕妇检测ABO血型及RhD血型并进行抗体筛查，以决定是否在孕期应用RhD免疫球蛋白(RhDimmunoglobulin,RhIG),以及评估胎儿或新生儿发生自身免疫性溶血的可能性。识别带有母亲抗红细胞抗体新生儿的方法以及早期治疗流程见图1。1HrnURAMBB«*mvM>tcwBRrMnctrw4eBca1*<WMMSfiMfW*诊治及管理要点1：如果母亲抗体筛查阳性，或因为母亲产前未行抗体筛查而情况不明，新生儿应完善直接抗人球蛋白试验（directantiglobulintest,DAT）,并尽快采集脐带血或外周血明确新生儿血型。（综合证据质量等级B,推荐）DAT可以明确高危新生儿是否存在溶血导致的高胆红素血症。DAT阴性新生儿按常规管理。孕期接受过RhIG治疗的母亲抗RhD抗体筛查可能阳性，新生儿DAT可能阳性，但此种情况通常不会发生溶血。如果新生儿由于母亲孕期接受RhIG治疗而DAT呈阳性，并且母亲在接受RhIG治疗前没有RhD抗体，则新生儿按DAT阴性管理。如果母亲接受RhIG治疗后，新生儿DAT阳性是由于RhD抗体之外的其他抗体引起，仍应视为DAT阳性。如果母亲血型为RhD阴性,应检测胎儿Rh血型以决定母亲是否需要注射RhIGo如果母亲血型为0型RhD阳性且母亲抗体筛查阴性，可通过脐带血检测新生儿血型和（或）DATo如果能依照临床实践指南进行新生儿胆红素检测以及风险评估，并且安排合理的出院后随访,则可以不检测新生儿血型或DAT,否则应进行相关检测。（二）提供喂养支持纯母乳喂养与新生儿高胆红素血症密切相关，母乳喂养新生儿的黄疸按发生时间分为两类，必须鉴别这两类黄疸以给予恰当的治疗。母乳喂养量不足导致的高胆红素血症称作"母乳喂养性黄疸"，通常在生后35d达高峰，常伴有体重过度下降。这种黄疸与母乳喂养不足有关，而非母乳本身导致，更应称为"摄入不足性高胆红素血症"。每日母乳喂养少于8次与TSB升高密切相关，喂养量减少与热卡摄入减少、排便频率下降有关，造成胆红素肠肝循环增加。与喂养量不足所致黄疸不同，母乳喂养充足并体重增长的高胆红素血症被称为"母乳性黄疸"或"母乳性黄疸综合征"。这种高未结合胆红素血症最长持续3个月，绝大多数非病理性，不会出现直接/结合胆红素水平升高。一项研究对母乳喂养为主的新生儿在生后28d行TcB检测，34%5mg/dl,9%>10mg/dl,1%12.9mgdl尽管本指南未全面介绍新生儿早期喂养，但充足的喂养是预防高胆红素血症的重要环节。AAP推荐产科对母乳喂养提供支持，包括全面促进母乳喂养，开展循证的、以家庭为中心的母乳喂养支持。临床医生应鼓励所有母亲在生后1h内进行母乳喂养，并且按需多次喂养（每24h至少喂养8次）。充分吸吮的征象包括尿量正常、排过渡便、与小时龄及分娩方式相符的生理性体重下降、母亲无不适、随母乳量增加能够听到吞咽声。母乳喂养充分的新生儿不应额外补充配方奶。诊治及管理要点2:不应通过口服补充水或糖水来预防高胆红素血症或降低胆红素水平。（综合证据质量等级B,强烈推荐）如情况允许，应与婴儿父母讨论风险和受益，共同决定是否临时补充捐赠母乳或婴儿配方奶。二、高胆红素血症的评估与监测（一）识别高胆红素血症的危险因素存在高胆红素血症风险的新生儿（表1）需要更密切地监测。明确危险因素后要对新生儿进行体检、评估实验室检查结果、询问有关血液系统疾病或新生儿黄疸家族史。表1严重高胆红素血症发生的危险因素危险因事学小（W：管势小于40周ST哈的每*小1匿.风险创融加：）生后24h内士变善疸工院前TC减TSB浓RS比元/国值任何原因引趾泄血.已磔北虹索伎速：!乳而用电泡IQffT（出生24h内TSMcRBWKffnfir>0.3mfldl:StN后NJE加>0.2mfldl）占院WtW元疗父号或元第Ia济得接受元疗s左*史琼示存在ift传也纥铀原氨.G6PM乏症一兜毋套展养lS人不足头破血IeSe明昱箫密，氏行合征一情员腼亲新注：TCB力迳Sfi红更T5B为血清融参工天G6PD方三fB6平假脱氢餐葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD）缺乏症是一种X连锁隐性遗传病，可降低机体抗氧化应激的能力，被认为是美国乃至全世界最重要的导致核黄疸风险的高胆红素血症病因之一。多数患儿无阳性家族史，故识别新生儿G6PD缺乏症存在难度。遗传背景为高发区域的人群（如撒哈拉以南的非洲、中东、地中海、阿拉伯半岛和东南亚），可能有助于预测患病风险。了解人种相关的遗传病史，明确遗传的相关信息对评估G6PD缺乏症风险有提示意义，可改善健康结局。总体上，13%的非裔美国男性和4%的非裔美国女性患有G6PD缺乏症。当出现以下临床事件时，应提高对G6PD缺乏症的警觉性。由于胆红素生成增加以及结合减少，G6PD缺乏症新生儿更可能在出院前接受光疗，并且再住院、再治疗的风险升高。如出现严重高胆红素血症或非典型高胆红素血症，或者配方奶喂养的新生儿出现TSB升高或黄疸消退延迟，应考虑G6PD缺乏症的可能。G6PD缺乏症新生儿可能突然出现严重高胆红素血症，并且难以提前预测或避免。即使考虑发生了急性溶血事件，实验室检查也可能无阳性结果。临床医生应当认识到，当溶血正在发生或刚刚结束以及换血治疗后，G6PD活性检测均可能出现假阴性结果。如果高度怀疑G6PD缺乏症但G6PD活性正常或接近正常，应在3个月后复查.（二）需要治疗情况的识别尽管不同实验室TSB检测存在一定差异,但实际上所有治疗相关的研究均是基于医院实验室的TSB检测。诊治及管理要点3:以TSB指导光疗以及升级治疗，包括换血治疗的决定。（综合证据质量等级X,推荐）根据胎龄、小时龄TSB以及是否存在胆红素神经毒性的危险因素,决定是否开始光疗或升级治疗（表2）。若存在高胆红素血症神经毒性的危险因素，需降低光疗的阈值，且需升级治疗。临床医生能够判断目前存在胆红素神经毒性的危险因素非常重要，例如临床情况不稳定或存在脓毒症。尽管酸中毒可能提示临床不稳定，但目前尚无充分证据证实特定的PH阈值可增加胆红素神经毒性风险。小胎龄、同族免疫性溶血性疾病是进展为更严重的高胆红素血症及导致胆红素神经毒性的危险因素。虽然目前尚不确定非同族免疫性溶血是否增加胆红素神经毒性风险，仍应假设这种风险存在。其他重要的神经毒性危险因素与新生儿严重疾病相关（如脓毒症）o低白蛋白血症使未与白蛋白结合的胆红素水平相对升高，可能增加神经毒性风险。大部分临床实验室不能直接检测未与白蛋白结合的胆红素浓度，即使能够检测，也无充足的证据根据未与白蛋白结合的胆红素浓度指导临床诊疗。为弥补这一不足，本指南将血清白蛋白低于3.0g/dl作为高胆红素血症神经毒性的危险因素（表2）。尽管目前没有充分证据推荐所有新生儿检测白蛋白水平，但在升级治疗时推荐检测。表2高胆红素AD症神经毒性的危哈因索m<ws½3as4ji!cam4三iS<3.0Qdl电0H*匠住鼻。iW11:D*11as:.G6P0½定3M便寤m性雯惠si»24*srw兄事不18定左：*三元I7*（K2.3）QML*（B5.6）W:»9DAT力UfWX=言，G