2023上消化道出血常用治疗药物.docx

2023上消化道出血常用治疗药物上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道的出血,包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管的出血，以及胃空肠吻合术后吻合口附近病变或内镜治疗后黏膜溃疡并发出血。根据出血原因，可分为非静脉曲张性出血（黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血，约占80-90%）和静脉曲张性出血（门静脉压力过高导致侧支循环静脉曲张后破裂出血I临床表现因出血部位、病因和出血速度不同而异。呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。药物种类1.抑酸类：质子泵抑制剂临床应用：在明确消化道出血的病因前，尽早经验性静脉给予大剂量PPI,以使胃内pH值快速升高至6,并与生长抑素合用，以赢得确诊及特异性治疗的时间。活动性出血停止或患者可以进食后，可考虑改为口服PPI序贯治疗。注意事项：1）第一代PPI包括奥美拉嘎、兰索拉嘎、泮托拉嘎,第二代PPI有雷贝拉理、艾司奥美拉嘎、艾普拉嗖。相比第一代PPI,第二代PPI起效更快、24小时持续抑酸效果更好，个体差异较少。2）宜选择作用稳定、疗效较好、受细胞色素P450系统的CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如艾司奥美拉嗖、雷贝拉哩、泮托拉理。3）奥美拉理、泮托拉嘎、雷贝拉嘎、艾司奥美拉嘎主要经CYP2C19代谢，兰索拉嗖、艾普拉陛主要经CYP3A4代谢，有可能与影响这2种肝药酶或由其代谢的其他药物产生相互作用。临床效果：起效快，几种静脉用PPI的疗效相当，止血效果显著优于H2受体拮抗剂。可延长胃内pH4的时间16小时,双倍剂量可使胃内PH值4的时间理15.620.4小时。H2受体阻滞剂临床应用：可作为PPI的备用药物用于低危出血患者，常用雷尼替丁或法莫替丁静脉注射，之后可序贯口服给药。注意事项：1）应激性黏膜病变并发消化道出血,剂量宜高于标准剂量,连用57天。出血停止后继续应用至消化性溃疡灶愈合，疗程通常为46周。2）长期使用后，大部分患者出现药物耐受，因此一般不用作长期维持治疗。临床效果：疗效和治疗费用均低于PPI.2.胃粘膜保护剂常用药物：硫糖铝，可用于治疗和预防。特点：1）硫糖铝对胃内酸度影响小，并可吸附胃蛋白酶和胆汁酸，改善胃黏液-黏膜屏障和黏膜血流，可防治应激性黏膜病变,连续应用N2周。2）硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑酸药同时服用；餐前服用可增加与溃疡面的接触，因此疗效较好。3.血管升压素及其类似物临床应用：治疗急性食管胃底静脉曲张性上消化道出血最常用的血管收缩剂。疗程为25天，联合内镜治疗时，疗程72小时。血管加压素：心脏和外周血管缺血等不良反应较多，应加用硝酸酯类药物改善其安全性及有效性。高剂量持续应用宜24小时，出血一旦停止,宜逐渐减量。三甘氨酰血管加压素：可有效控制门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血,但不能降低此类患者的病死率。4.生长抑素及其类似物（奥曲肽）临床应用：为急性食管胃底静脉曲张性出血的首选药物。疗程通常为25天，联合内镜治疗时，疗程通常72小时。生长抑素：特别适用于无法实施内镜治疗或止血失败者，或与内镜治疗合用；也适用于严重急性胃或十二指肠溃疡出血、急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的急救经验性治疗。静注后在1分钟内起效，15分钟内可达峰浓度，有利于早期控制急性出血；半衰期为3分钟左右，因此需要持续性静滴。奥曲肽：给药30分钟可达峰浓度，消除半衰期长达100分钟左右。有研究报道，其止血率可达8090%,可显著降低患者的手术率，提高内镜治疗的成功率，并可预防早期再出血。5.氨甲环酸可减少患者输血和对手术治疗的需求，但未发现可降低死亡率。6.抗菌药物用药指征：适用于伴有感染或Child-Pugh分级高、酗酒等感染高风险的患者，尤其是晚期肝硬化、伴有糖尿病或肝癌的患者。用药原则：首选第三代头抱菌素（常用头抱曲松、头抱嘎肪、头抱哌酮、头抱他碇）,也可选用喋诺酮类抗菌药物（常用左氧氟沙星、莫西沙星）,疗程通常为57天。在明确病因诊断之前，即可开始与PPL生长抑素联合应用。7.其他去甲肾上腺素8mg加入生理盐水IoomL,分次从胃管灌注或口服，可使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，并减少胃酸分泌，一般每隔05h1h灌注1次，重复34次仍无效者停用。卡巴克络、酚磺乙胺、维生素K、凝血酶等，可根据病情选用。