2023代谢性酸中毒的定义、类型、病因、诊断.docx

2023代谢性酸中毒的定义、类型、病因、诊断酸碱平衡失调是临床常见的问题。对代谢性酸中毒如何作出正确的诊断、治疗，需要根据病史、查体和实验室检查等资料，在综合分析的基础上作出判断.定义与临床类型典型的代谢性酸中毒，是指动脉血浆H+浓度增高(pH<7.35)和血浆HCO3-,浓度降低(<22mmolL),即失代偿性代谢性酸中毒。如仅有动脉血浆HCo3-浓度轻度降低，而血浆PH仍保持在正常范围(7.357.45),则称为"代偿性"代谢性酸中毒。代谢性酸中毒主要包括三种类型：1、正常阴离子间隙的代谢性酸中毒一般均伴有高氯血症，如肾小管酸中毒(RTA),及肠道丢失HCO3-,过多引起的酸中毒。2、阴离子间隙增高的代谢性酸中毒一般也伴有高氯血症；主要有尿毒症性酸中毒，以及乳酸性酸中毒、酮症性酸中毒或甲醇中毒引起的代谢性酸中毒等。3、混合性代谢性酸中毒即正常阴离子间隙的代谢性酸中毒和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒混合存在，其综合结果为高阴离子间隙增高的代谢性酸中毒，如肾小管酸中毒伴有酮症性酸中毒等。病因1、体内酸性物质产生过多机体严重损伤(如败血症、挤压综合征、肌溶解综合征、休克)缺氧、胰岛素严重缺乏以及某些毒物(甲醇、乙醇、乙二醇、水杨酸)中毒等，均可产生大量酸性物质。胰岛素严重缺乏引起酮体堆积可致酮症性酸中毒,严重缺氧、肝功能损害等原因可致乳酸性酸中毒。2、体内HC03-,丢失过多肠道HCO3-,的丢失如腹泻、肠痿或胰痿；肾脏HCO3-,的丢失，如近端RTAe3、体内酸性物质排出障碍远端小管和集合管H+分泌受损，伴NH4+排泌减少，如远端RTA(伴低钾血症或高钾血症1肾衰(GFR<25mlmin)时，因肾脏排泄障碍，体内代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质留，可发生尿毒症性酸中毒。诊断主要根据临床表现和动脉血气分析的结果进行诊断。如果动脉血碳酸氢根(HC03-)水平降低(<22mmolL),而二氧化碳分压(PCO2)基本正常或有所下降(代谢性酸中毒时，体内通过肺的过度通气降低PCO2进行部分代偿),则可诊断为代谢性酸中毒。如PH在正常范围(7.357.45),则可诊断为代谢性酸中毒代偿；如pH降低（7.35）,则诊断为代谢性酸中毒失代偿。在个别特殊情况下，代谢性酸中毒患者血浆HC03-,浓度可无明显变化，但此时血浆PH常低于正常，往往与患者存在代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒有关。了解阴离子间隙有无变化，对鉴别代谢性酸中毒的类型相当重要。由于人体细胞外液内的阳离子总是多于阴离子，因此，一般情况下细胞外液内的阳离子毫摩尔数减去阴离子毫摩尔数所得出的差值（即"阴离子间隙"）,总是相对恒定的，即大约1216mmol。计算人体细胞外液内的阴离子间隙，T殳可应用下述公式：阴离子间隙=（血清Na+K+）-（血清CI-+HCO3-X在某些特殊情况下，血清尿素、血糖等毫摩尔数值也应当计算在阳离子毫摩尔数内。其他检查项目，如尿筏、可滴定酸的测定等，也有一定意义。根据静脉血CO2结合力（Co2CP）的变化来诊断代谢性酸中毒，误差较多，故不宜作为主要依据。