支气管哮喘的诊断和治疗.ppt
邓丽君邓丽君1953199519531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳贝多芬贝多芬1770-18271770-1827 支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理 我国儿童患病率我国儿童患病率 1.97%(0.25-4.63%)1.97%(0.25-4.63%)我国成人患病率我国成人患病率0.7%-1.5%0.7%-1.5%全国约有全国约有1000100020002000万患者万患者 全世界患病人数约全世界患病人数约3 3亿亿 1010余年来患病率和死亡率呈上升趋势余年来患病率和死亡率呈上升趋势在中国，每在中国，每100100，000000位哮喘患者中位哮喘患者中有有36.736.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004 支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理是一种是一种慢性慢性的气道的气道炎症炎症由由多种细胞多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及气道上皮细胞等）及细胞组分共细胞组分共同参与同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解Kardos ERS 2003Kardos ERS 2003哮喘病人正常人气道炎症Figure 1.Specimen of Bronchial Mucosa from a Subject without Asthma(Panel A)and a Patient with Mild Asthma(Panel B)(Hematoxylin and Eosin,x40).In the subject without asthma,the epithelium is intact;there is no thickening of the sub-basement membrane,and there is no cellular infiltrate.In contrast,in the patient with mild asthma,there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining.The sub-basement membrane is thickened,with collagen deposition in the submucosal area,and there is a cellular infiltrate.Photographs courtesy of Nizar N.Jarjour,M.D.,University of Wisconsin.EpithelialdamageInflammatorycell infiltrationVasculardilationMucous glandhypertrophyEdemaMucusThickening ofbasement membraneAdapted from National Asthma Education and Prevention Program.Expert Panel Report:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,MD:National Heart,Lung,and Blood Institute.National Institutes of Health;August 1991.Airway SmoothMuscle急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑炎症细胞数量增加炎症细胞数量增加上皮损伤上皮损伤支气管痉挛支气管痉挛粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性气道可逆性降低气道可逆性降低症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增生细胞增生细胞外基质增加细胞外基质增加平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道气道重塑重塑哮喘病理生理学哮喘病理生理学SensitizationChronic airway inflammationAirway remodellingNatural History of Asthma哮喘的自然病史哮喘的自然病史Symptoms 症状症状致敏作用致敏作用慢性气道炎症慢性气道炎症气道重构气道重构急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症结构改变结构改变激素治疗的激素治疗的应答状况应答状况时间时间Barnes PJ气道炎症气道炎症气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔 支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理 家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。应至少具备以下一项试验阳性。应至少具备以下一项试验阳性。1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；2 2）支气管扩张试验阳性）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气一秒钟用力呼气容积（容积（FEV1FEV1）增加）增加1515以上，且增加绝对值以上，且增加绝对值200200毫升毫升 3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼夜）日内变异率或昼夜波动率波动率20%20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽！1.1.不典型哮喘的诊断的决定性检查：不典型哮喘的诊断的决定性检查：“咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant cough variant asthmaasthma，CVACVA）”,肺功能测定对于上述不肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。典型哮喘的诊断是十分重要的。2.2.鉴别诊断的有用工具：鉴别诊断的有用工具：肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他疾病的鉴别。疾病的鉴别。3.3.反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。症状症状吸烟史吸烟史肺功能肺功能支气管激发实验支气管激发实验运动后运动后喘息喘息呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷咳嗽咳嗽经常出现夜间症状经常出现夜间症状部分病人部分病人吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用激素后可逆好激素后可逆好可逆性好可逆性好阳性阳性支气管收缩支气管收缩咳嗽咳嗽+痰痰呼吸困难呼吸困难(伴随运动伴随运动)喘息喘息胸闷胸闷很少夜间症状很少夜间症状大多数病人大多数病人吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用激素后可逆性性差激素后可逆性性差经常阴性经常阴性无支气管收缩无支气管收缩AsthmaCOPD 支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理支气管哮喘患者的随防、管理急性发作期急性发作期慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状度和不同程度地出现症状;缓解期：缓解期：经过经过/未经过治疗症状体征消失、未经过治疗症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周周以上。以上。治疗前病情评估治疗前病情评估 u短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然发生或加重，常见呼吸窘迫、肺功能测定（PEF/FEV1）有呼气流量降低。症状加重常见于PEF的恶化，少数患者症状无显著加重，而肺功能显著下降，特别多见于曾有濒死性哮喘发作的患者，且更多见于男性。u从轻度至威胁生命均有；从轻度至威胁生命均有；u常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；u促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原；促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原；u明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。u症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚安静，可有焦虑；安静，可有焦虑；u体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音散在，脉率哮鸣音散在，脉率10080%80%，PaO2(PaO2(吸空气）正常，吸空气）正常，PaCO2 45 mmHgPaCO2 9595。u症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时有焦虑或烦躁，有出汗；有焦虑或烦躁，有出汗；u体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率哮鸣音响亮、弥漫，脉率100100120 120 次次/min/min，可有奇，可有奇脉（脉（101025mmHg25mmHg）；）；u实验室检查：使用实验室检查：使用22激动剂后激动剂后PEFPEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值为为60%60%80%80%，PaO2(PaO2(吸空气）吸空气）60 mmHg 60 mmHg，P
