心律失常紧急处理共识.ppt

心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识共识共识 目的和背景目的和背景目的：目的：普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中国中国生物医学工程学会心律分会生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国中国老年学学会心脑血管病专业老年学学会心脑血管病专业委员会委员会2012年年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华中华心血管病杂志心血管病杂志正式发表正式发表 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险衡量获益与风险 兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括：血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等障碍等 在血液动力学不稳定时：在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？心律失常紧急处理原则二心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因 心脏心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者心律失常病因明确者，在在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于取决于何者为当时的主要矛盾何者为当时的主要矛盾。心律失常心律失常病因不明者或无明显基础疾病者病因不明者或无明显基础疾病者，也也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。发生。举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常 拟行拟行PCI，但发生了持续室速，室颤，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行拟行PCI，有室早，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排立即安排PCI 不可因处理室早而耽误不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防心律失常药进行恶性心律失常的预防纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及首要顾及治疗的主要矛盾治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：处理原则：首先顾及主要矛盾方面首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面即当前对患者危害较大的方面心律失常紧急处理原则三心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险衡量获益与风险 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理原则四心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：根本措施包括：加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗 控制诱发因素控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检 边询问边抢救边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录完成心电图记录，大致确定，大致确定心律失常的种类心律失常的种类 心率快慢心率快慢 心律是否规整，心律是否规整，QRS波时限宽窄，波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，间期是否延长，P、QRS波是否相关波是否相关 终止心律失常终止心律失常 改善症状改善症状心律失常紧急处理原则六心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分分 在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，与室上速易波可以看不清楚，与室上速易混淆混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别波，有助于鉴别窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量（如适量-阻滞剂）阻滞剂）窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓如降到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速概述室上性心动过速概述 特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的和旁路参与的房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点室上性心动过速诊断要点 在在II、V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断波）的痕迹有助于诊断。食管食管导联心电图可见呈导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助诊断有较大帮助。当当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理 迷走神经刺激迷走神经刺激：发作：发作后的第一治疗措施，越早使用越后的第一治疗措施，越早使用越好好 发作发作早期使用效果较好早期使用效果较好 刺激咽部致刺激咽部致恶心恶心 压迫眼球（已少用）压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）室室上性心动过速上性心动过速的药物治疗的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米维拉帕米 普罗帕酮普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过缓。使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综