手术室颞浅动脉大脑中动脉血管吻合术护理教学查房.docx

额浅动脉大脑中动脉血管吻合术护理教学查房查房目的：1熟悉烟雾病的定义及临床表现。2.熟悉烟雾病的手术治疗方法。3.掌握“颤浅动脉-大脑中动脉血管吻合术”的手术配合-洗手护士配合要点。4.掌握"题浅动脉大脑中动脉血管吻合术”的手术配合巡回护士配合要点。5.掌握''题浅动脉一一大脑中动脉血管吻合术"术中护理问题及护理措施。查房重点:1.烟雾病的定义及临床表现。2.烟雾病的手术治疗方法。3."题浅动脉一一大脑中动脉血管吻合术”的手术配合一一洗手护士配合。4.“题浅动脉一一大脑中动脉血管吻合术"的手术配合一一巡回护士配合。5.“跋浅动脉一一大脑中动脉血管吻合术"术中护理问题及护理措施。思考题：1.烟雾病的定义是什么？2.烟雾病的临床表现有哪些？3.烟雾病分为哪几期?临床上分为哪几型？4.烟雾病的手术治疗方法有哪些？护士长：各位老师，下午好！烟雾病是一种原因不明的慢性进行性的脑血管闭塞性疾病。1969年由Suzuki和TakakU依据脑血管造影所见命名为"烟雾病”,临床表现多样化。此病已越来越多地受到临床上的重视。“题浅动脉一一大脑中动脉血管吻合术”是目前较常采用的手术治疗方式。今天我们就将针对一例“烟雾病”患者的手术配合进行护理教学查房，以期使大家更好地了解此种疾病，更好地做好手术配合工作。下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者段某，男性，46岁，诊断为烟雾病。患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，自觉不灵活，伴反应迟钝，说话费力，找词困难，于20XX年9月7日以“脑梗死”收入我院神经内科；后经脑血管造影确诊为烟雾病，于20XX年9月10转入我院神经外科。入院查体：T36.4°C,P70次1分，R22次/分，BP114/82mmHg,神志清醒,言语不流利，颈软无抵抗，双侧肱二头肌，肱三头肌、肌腱反射及跟腱反射正常，双侧BabinSki征阴性。否认有高血压，糖尿病，无外伤史，无手术及输血史，无过敏史，无长期用药史。辅助检查：脑血管造影提示烟雾病。施行手术：于20XX年9月11日在全麻下行“右颛浅动脉一一大脑中动脉血管吻合术二护士长：好的。"烟雾病"是由于脑血管异常而导致脑功能障碍的一种疾病。在今天查房的开始，先让我们一起来认识一下这种疾病。护士A老师，请你讲一讲什么是“烟雾病"。护士A：烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为"烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧支循环的代偿作用。其病变范围可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统，并可合并动脉瘤及动静脉畸形。护士长：好的。"烟雾病”可以发生在儿童到成人的任何年龄段，而儿童及成人烟雾病患者的临床表现却各有特点。下面请护士C老师详细介绍一下“烟雾病”的临床表现。护士C："烟雾病"主要表现为颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血等两种类型。其中，儿童患者常以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作(TlA)、可逆性神经功能障碍(RIND)及脑梗等。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。1短暂性脑缺血发作及缺血性卒中烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区（尤其是额叶）缺血。大多数患者表现为局灶神经功能缺损，如构音困难、失语、偏瘫等。少部分患者可出现缺血所致的不典型临床表现，如晕厥、轻度截瘫、视觉症状或出现不随意运动，以儿童患者多见。部分儿童患者可因额叶缺血、梗死出现智力受损,甚至有部分患者可发展为认知障碍（近事遗忘、易激惹或焦虑等）。儿童患者缺血发作的一个特征是可由颅压增高诱发，如患儿在哭闹或吹奏乐器（用力或过度换气）时诱发。烟雾病患儿脑电图的特异性表现为“慢波重聚现象”。2.颅内出血近半数成年患者可出现颅内出血。出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，并且患者还面临着反复出血的威胁。目前认为引起出血的原因有两种：一种是烟雾血管破裂所致。出血可能主要与脉络膜前动脉破裂有关，出血部位主要位于脑室系统，并且再次破裂出血和脑梗死的可能性较原发性脑出血大。另一种是由烟雾病伴发的动脉瘤破裂出血所致，可分为周围性动脉瘤和主要动脉动脉瘤。前者多为假性动脉瘤，破裂主要引起基底节、丘脑和脑室等部位出血；后者主要位于WilliS环的前循环部分，多呈囊状动脉瘤，破裂导致蛛网膜下腔出血。3.其他神经系统症状头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。此外，痛痫及出现不随意运动也是烟雾病患者的重要临床表现，其中，不随意运动主要见于儿童患者。4.无症状性烟雾病脑血管DSA造影提示烟雾病，但患者无上述临床表现者通常被认为是“无症状性烟雾病二其与症状性烟雾病患者相似，好发于女性，女性患者与男性患者之比约为2:lo无症状性烟雾病患者并非真正的无症状，可能只是处于疾病发展的早期或临床症状轻微阶段。护士长：好的。由于烟雾病的病因至今尚未明确，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征，或称类烟雾病。目前，脑血管DSA造影仍然是该病诊断的金标准。通过脑血管造影可以对烟雾病进行分期，制定最适合的治疗方案。下面请丁老师讲一讲烟雾病的分期与临床分型。护士D：根据烟雾病DSA表现，将烟雾病分为6期，即：I期：颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧；II期：脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）；In期：颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCA及ACA；烟雾状血管更加明显（大多数病历在此期发现）；IV期：整个Willis环甚至PCA闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少；V期：IV期的进一步发展；Vl期：颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环。根据临床表现将烟雾病划分为6型，即：I型（TlA型）:TlA或RlND发作每月这2次，无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现；H型（频发TlA型）:TlA或RlND发作每月2次，但无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现；III型（TlA-脑梗死型）:脑缺血频发并后遗神经功能障碍，头颅CT可见低密度梗死灶；IV型（脑梗死-TlA型）:脑梗死起病，以后有TlA或RlND发作，偶然可再次出现脑梗死；V型（脑梗死型）:脑梗死起病，可反复发生梗死，但无TIA或RlND发作；Vl型（出血型或其他）:侧枝烟雾血管破裂出血或者微小动脉瘤破裂出血，以及无法归纳为上述各型者。护士长：好的。目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。下面请戊老师详细讲解一下烟雾病的手术治疗方法。护士E：手术治疗方法包括三类，即直接血管重建手术、间接血管重建手术以及联合手术。1.直接血管重建手术包括：纵浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用；枕动脉-大脑中动脉分支吻合术，在额浅动脉细小时采用；枕动脉-大脑后动脉吻合术。在直接手术中，题浅动脉是最好的供体血管。2.间接血管重建手术包括脑-硬脑膜-动脉血管融合术、脑-肌肉血管融合术、脑-肌肉-动脉血管融合术、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术、环锯钻孔硬脑膜和蛛网膜切开术、大网膜颅内移植术。间接血管重建术操作简单、创伤小、风险少，可以有效改善前循环血流供应，但对后循环异常增生血管的改善不明显。最新的研究表明该术式是目前较为肯定的儿童烟雾病治疗方法。间接血管重建术能够减少手术的风险，特别是减少继发性脑缺血事件的发生，但对成人患者的效果有待进一步证实。在间接手术血管供体的选择上，题深动脉和脑膜中动脉在术后引起的新生血管吻合要明显好于题浅动脉。3.联合手术则为直接与间接或几种不同间接术式的联合使用，是目前较为提倡的烟雾病治疗方案之一。既可以改善局部脑灌注不足，尤其是改善大脑前动脉和大脑中动脉供血区的血供，又能最大限度地利用颈外动脉系统供血，减少再出血率。例如歇浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合飘肌贴敷、硬膜翻转贴敷的组合术式，即题浅动脉-大脑中动脉分支吻合术+脑-硬膜-肌肉血管融合术等。不管是直接吻合术、间接吻合术还是联合手术都有报道证实可以改善脑血流、减轻缺血性损伤的严重程度和发作频率，降低脑梗死发作的风险、改善术后的生活质量和脑功能的长期预后。成人患者行间接吻合术的效果并不明显，但直接吻合术效果良好。直接吻合术和间接吻合术对儿童患者改善预后均有效，但对于年龄较小的患者，由于血管条件限制只能施以间接血管重建手术。出血型烟雾病行脑血管重建术是唯一的有希望的预防措施。护士长：很好。上面我们一起学习了烟雾病有关的一些理论知识。脑血管重建手术是手术治疗烟雾病的主要方法，目前，以跋浅动脉一大脑中动脉吻合术最为常用。掌握这些专业知识，熟练配合才能确保手术顺利完成。接下来，我们进入术中护理问题的讨论环节。请巡回护士介绍一下患者的护理问题及护理措施。巡回护士：术前1天我们到病房对患者进行了术前访视。先查阅病历，了解患者病情及各项生理化验指标；然后到患者床旁，与患者面对面交流，观察和了解患者的精神状态与需求。由于疾病影响，患者存在语言表达障碍，对手术效果充满期待，同时也表现出较强的紧张与不安。我们向其介绍了手术的大致流程，详细告知其术前应注意的事项，并向其解释疾病治愈需要一定的恢复时间，请其务必摆正心态，放松心情，积极配合完成治疗方案。通过对患者的病情及整体身心状态进行认真分析和评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题及护理措施：1.语言沟通障碍有效的沟通是医患合作的前提和基础。应鼓励患者用语言表达内心感受和需求，以提高患者自信心。与患者交流时，需注意语句应简洁，语速宜慢，对关键词句应重复，以利患者接受。同时须注意采取措施与患者建立非语言性信息沟通方式，如利用手势、点头或摇头等肢体语言和动作协助患者完成意愿表达，必要时也可用纸、笔写出等。2.焦虑、恐惧与担心疾病预后与疾病致残有关，情绪刺激可以影响局部脑血流量，如患者激动可使通气增加，引起脑血管收缩，脑血流减少。应注意加强对患者的心理疏导，关心并尊重患者，鼓励患者表达内心的想法或需求；注意对其多加安慰，尽量避免或减少各种不良刺激，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，增强患者战胜疾病的信心。3.有皮肤完整性受损的危险与长时间被动手术体位和使用高频电刀有关，应合理安置手术体位，须对头枕部、舐尾部、足跟部等处进行适当衬垫或贴敷减压敷料，以防局部组织长时间受压而发生压伤；术中应定时对受压部位进行观察,必要时应适当变换位置，以免同一部位长时间持续受压；注意对患者的肢体等部位进行遮盖保护，防止患者身体与金属物体接触，并注意保持床单及衬垫的平展、干燥，妥善连接电刀负极板，防止发生电灼伤；手术结束后去除负极板时要整片水平揭除，速度宜慢，注意观察局部皮肤情况，以防造成局部皮肤损伤。4.有体温改变的危险由于手术室特殊环境，加之患者情绪紧张等精神因素刺激导致对冷刺激阈值下降，术中容易发生低体温。因此应注意加强对患者防寒保暖措施，及时为患者加盖毛毯或棉被，进行各项操作时应尽量减少患者皮肤的裸露，并尽量加快操作速度减少患者暴露时间；注意保持手术室内温湿度稳定，宜将手术室内温度控制在2225C,湿度40%60%；术中输血及各种液体时应适当复温或加温后输入；必要时可使用暖风被为患者升高体温；此外，利用呼吸蒸发器加热吸入氧气，可以有效预防呼吸道热量丢失，有助于减少深部体温持续降低5.感染的危险须严格遵守术中无菌技术操作原则，认真做好各种无菌物品的检查核对；注意监督术者做好头部皮肤的消毒，并做好手术切口的保护；注意保