幽门螺杆菌感染处理共识报告.ppt

第四次全国幽门螺杆菌感染处理由中华医学会消化病分会幽门螺杆菌（Hp）组于2012年4月26日-27日在江西井冈山召开，就以下三大主题进行学术交流：（1）Hp根除治疗适应证 （2）Hp感染的监测 （3）Hp根除治疗幽门螺杆菌特性 1982年澳大利亚学者Marshall（马歇尔）和Warren（沃伦）首次从人胃黏膜组织中分离出幽门螺杆菌（Hp），Hp是螺杆菌属的代表菌种，螺杆菌属共有23个菌种。Hp与胃窦炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、胃腺癌和胃黏膜相关B细胞淋巴瘤（MALT）的发生关系密切。Hp是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体长约2-4um，宽约0.5-1.0um，只有一条环状染色体。Hp是微需氧菌，生长时需CO2，营养要求高，在动物血清或血液中培养，适宜生长温度37，PH值为6-8时繁殖最活跃。Hp其生化反应不活泼，不分解糖类，过氧化氢酶和氧化酶阳性，尿素酶丰富，可迅速分解尿素释放氨，是鉴定Hp的主要依据之一。Hp生长于胃粘膜深层，传染源主要是人，传播途径主要是粪-口、口-口途径。第一部分 Hp根除治疗适应证 1、消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症的发生率；2、胃粘膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤：是一种少见的恶性肿瘤，80%以上Hp阳性的早期、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方法；第一部分 Hp根除治疗适应证 3、Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良或功能性消化不良，这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎，一些国际性共识多将非溃疡性消化不良作为Hp根除指征，根除Hp可使1/121/5的Hp阳性功能性消化不良患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗；第一部分 Hp根除治疗适应证 4、慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂：Hp感染者中最终有1%发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是由非萎缩胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。根除Hp预防胃癌的最佳时机是在萎缩、肠化生发生之前，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转；第一部分 Hp根除治疗适应证 5、长期服用质子泵抑制剂（PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内PH值上升，有利于Hp由胃窦向胃体位移，使胃癌发生的危险率增加；第一部分 Hp根除治疗适应证 6、胃癌家族史：均大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果，根除Hp可消除胃癌发病的重要因素；7、计划长期服用非甾体抗炎药：在服用非甾体抗炎药前根除Hp可降低十二指肠溃疡发生的风险；推荐的根除Hp适应证和推荐强度Hp阳性疾病强烈推荐推荐1消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）2胃MALT淋巴瘤3慢性胃炎伴消化不良4慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂5早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除6长期服用PPI7胃癌家族史8长期服用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）9不明原因的缺铁性贫血10特发性血小板减少性紫癜11其他Hp相关性疾病第二部分 Hp感染的检测方法 包括侵入性和非侵入性两类，侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃粘膜直接涂片染色活检、胃粘膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因检测方法。非侵入性检测方法不依赖胃镜检查：包括13C或14C-UBT（尿素呼气试验）、HPSA检测（Hp单克隆和多克隆抗体检测两类）、血清Hp抗体检测等。第二部分 Hp感染的检测方法 Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为 Hp现症感染：1、胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUT）、组织切片染色或细菌培养任何一项阳性；2、13C或14C-UBT阳性；3、HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。第二部分 Hp感染的检测方法 Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT，符合下述三项之一可判断为Hp根除：1、13C或14C-UBT阴性；2、HpSA检测阴性；3、基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性；第三部分 Hp根除治疗 1、我国Hp感染在成人中占40%60%推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中，部分药物耐药：甲硝唑耐药率60%70%，克拉霉素耐药20%38%，左氧氟沙星耐药率30%38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1%5%）第三部分 Hp根除治疗 2、标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升，标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）的根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%第三部分 Hp根除治疗 3、国际上新推荐的根除方案及其 我国的根除率，包括序贯疗法（前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天）伴同疗法（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）第三部分 Hp根除治疗 在我国多中心随机对照研究中，序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法我国缺乏相应资料，铋剂四联疗法的疗效可与伴同疗法相媲美。第三部分 Hp根除治疗 4、在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案再次受到重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。铋剂的安全性：单独的铋剂因不良反应率较高而退出市场，但新的含铋混合制剂（将枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中，商品名为Pylera）已在试验和推广中。第三部分 Hp根除治疗 铋剂的拓展：除上述铋剂四联经典方案外，还可将铋剂加入：1、PPI+阿莫西林+克拉霉素 2、PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 3、PPI+阿莫西林+氟喹诺酮 （1）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂可使根除率提高约8%14%。推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg bid2阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd或200mg bid3阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid4a四环素 750mg bid甲硝唑400mg bid或tid4b四环素 750mg bid呋喃唑酮100mg bid推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法 推荐的四联方案为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（bid，均为餐前0.5h服用）+2种抗菌药物 标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，bid；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg bidHp与哪些疾病相关？Hp是与上消化道疾病相关最多的细菌，也是和非消化道疾病相关最多的细菌：如常见的冠心病、高血压、小儿发育不良、缺铁性贫血、紫癜、肝硬化等。为什么要检测Hp？据世界卫生组织（WHO）估计，全世界胃癌年发病约为90万人，中国每年死亡人口中约1/4死于癌症，而癌症死亡人口中近1/4是死于胃癌，胃癌死亡人口中90%都是感染了Hp，中国每年约30万人死于胃癌，WHO认定胃癌第一类致癌原是幽门螺杆菌（Hp）。只要是人们的胃感染了Hp，就会100%破坏胃的正常结构及功能，引起病变，但由于胃组织内缺乏痛感神经，所以只有等病情非常严重时，人们才会察觉。Hp阳性但无任何症状，需要治疗吗？诺贝尔奖获得者马歇尔在全球呼吁：通过检查每个人，发现全世界一半的人都会感染Hp，大多数并没有任何症状，以为自己的身体一切正常，但一些胃内存在Hp的人，上了年纪之后会患胃癌，而且通常不是有胃溃疡的病人，而是没有任何症状的人。所以，Hp阳性者建议治疗，并建议携带家人一起来做检查。