哮喘诊断及鉴别诊断.ppt

支气管哮喘的诊断及鉴别诊断支气管哮喘的诊断及鉴别诊断 GINA方案在中国实施方案在中国实施*GINA仅覆盖部分大中城市约覆盖部分大中城市约2020万病人万病人*如果按哮喘如果按哮喘1 1发病率计算，中国约发病率计算，中国约13001300 万哮喘病人万哮喘病人*得到规范治疗的病人不超过得到规范治疗的病人不超过 1.5%1.5%亚太地区哮喘管理现状调查（AIRIAP）简介 GSK赞助的一项有关亚太地区哮喘管理现状的研究 由独立的市场调查公司ISIS公司进行 中国北京，上海，广州参加调查 电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈关 键 发 现 之 一 我国哮喘患者防治现状与GINA 要求尚有较大的距离GINAGINA 治疗纲领治疗纲领 亚太地区哮喘现状研究结果亚太地区哮喘现状研究结果 不影响睡眠 高达 27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠 不因病耽误学习或工作 去年(22%)的成年患者误工，49的儿童患者耽误 了 学 习 无需(或很少需要)医院急诊或住院 33%的患者于去年在医院接受急诊 其中 15%的患者在去年住院 维持正常活动水平 在过去的四周中，大约十分之七(68%)的患者在进行体力活动时有过哮喘症状 其中 45%的患者感到哮喘限制了他们的活 动 肺功能正常或接近正常 42%以上的患者从未进行过肺功能测试 关关 键键 发发 现现 之之 二二 预防性治疗是哮喘防治的关键所在，而吸入皮质激素是最有效的预防性治疗手段。中国哮喘患者使用吸入皮质激素治疗哮喘 的比率非常之低。哮喘病人使用吸入糖皮质激素哮喘病人使用吸入糖皮质激素（ICS）的现状的现状6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAP TotalChinaCurrent user 在美国，在美国，86的中度哮喘患者长期吸入皮质激素的中度哮喘患者长期吸入皮质激素 关关 键键 发发 现现 之之 三三 对哮喘病情的监测是哮喘管理的重要组成部分，而峰流速仪是最有效的监测工具 中国的哮喘患者对自身的病情缺乏监测和管理 中国较少的病人得到医生为其制定长期治疗计划60%50%40%30%20%10%0%听说过峰流速仪听说过峰流速仪每天使用每天使用拥有峰流速仪拥有峰流速仪有症状时使用有症状时使用亚太 中国 香港 韩国 马来西亚 菲律宾 新加坡 台湾 越南2972 31621 126434961 12551213412391012432210923311峰流速仪使用概况峰流速仪使用概况中国拥有峰流速仪的病人仅占中国拥有峰流速仪的病人仅占2 2AIRIAP亚太地区哮喘现状研究亚太地区哮喘现状研究 给我们的启示给我们的启示 目前我国对哮喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标 为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键 要在全国继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及中国哮喘防治指南的教育工作支气管哮喘的诊断及鉴别诊断支气管哮喘的诊断及鉴别诊断 广州医学院第一附属医院儿科广州医学院第一附属医院儿科 陈爱欢陈爱欢 哮喘是由嗜酸性粒细胞、哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和肥大细胞和T淋巴细胞淋巴细胞等多种炎症细胞参与的等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症，这种炎症使易，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（1994年，年，1998年）年）哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道炎慢性气道炎症症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（2002年）年）1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。充充血血水水肿肿狭狭窄窄要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。哮喘炎症哮喘炎症慢性炎症慢性炎症结构改变结构改变急性炎症急性炎症慢性炎症急性加重慢性炎症急性加重激素反应激素反应PC20时间时间FEV1要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。一、症状：一、症状：咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。二、体征：二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。缓解期：可无症状及体征。缓解期：可无症状及体征。临床表现临床表现 发作性：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重；当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：季节性：常在秋冬季节发作或加重；常在秋冬季节发作或加重；可逆性：可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：临床特征：三、证实哮喘的检查：三、证实哮喘的检查：气道反应性测定气道反应性测定支气管舒张试验支气管舒张试验呼气峰流速（呼气峰流速（PEFRPEFR）昼夜波动率）昼夜波动率1.1.气道反应性测定：气道反应性测定：气道反应性：气道反应性：指气道对各种物理、化学、药物指气道对各种物理、化学、药物 或生物等刺激的收缩反应。或生物等刺激的收缩反应。气道高反应性气道高反应性(AHR)(AHR)：指气道对各种刺激因子出指气道对各种刺激因子出 现过强或过早的收缩反应。现过强或过早的收缩反应。哮喘的特征哮喘的特征 AHR AHR 气道炎症反映气道炎症反映 重度重度BHR:BHR:0.1umol(0.03mg)0.1umol(0.03mg)中度中度BHRBHR：0.10.10.8umol(0.030.8umol(0.030.24mg)0.24mg)轻度轻度BHRBHR：0.90.93.2umol(0.253.2umol(0.250.98mg)0.98mg)极轻度极轻度BHRBHR：3.33.37.8umol(0.997.8umol(0.992.20mg)2.20mg)*适用于适用于FEVFEV1 17070预计值或以上的患者。预计值或以上的患者。支气管组胺激发试验：支气管组胺激发试验：吸入组胺累积剂量吸入组胺累积剂量7.87.8 molmol范围内范围内FEV1FEV1下降下降 2020 者为者为AHRAHR；PDPD2020-FEV-FEV1 1(使使FEV1FEV1下降下降20%20%所需吸入组胺量所需吸入组胺量)AHR-AHR-哮喘的有力证据：哮喘的有力证据：轻度轻度AHRAHR 需结合临床表现来诊断需结合临床表现来诊断极轻度极轻度AHRAHR 中度中度AHRAHR 几乎可以肯定是哮喘几乎可以肯定是哮喘重度重度AHRAHR.2.2.支气管舒张试验：支气管舒张试验：-评价气道阻塞可逆程度评价气道阻塞可逆程度 可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞-哮喘特征之一哮喘特征之一方法：方法：吸入吸入 2 2激动剂后激动剂后1515分钟，分钟，FEVFEV1 1(PEFR)(PEFR)增加增加 15 15，且绝对值增加，且绝对值增加 200ml 200ml（成人）（成人）为阳性。为阳性。阳性阳性-哮喘的有力证据哮喘的有力证据 *适用于发作期，适用于发作期，EFVEFV1 170%30 次/分钟(清醒儿童正常呼吸频率)22 月月:60:60 次次/分分 2 2-1212 月月:50:50 次次/分分 1 1-5 5 岁岁:40:40 次次/分分 6 6-8 8 岁岁:30:30 次次/分分 辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹活动及三凹征征 常无 可有 常有 胸腹矛质运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(2)临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 脉率脉率 120 次 120 次/分钟/分钟 次/分钟 /分钟 或脉率变慢 或不规则（正常小儿脉率）（正常小儿脉率）2-12 月月：160 次次/分分 1-2 岁岁：120 次次/分分 2-8 岁岁：110 次次/分分 奇脉（收缩压奇脉（收缩压下降）下降）无（25 mmHg）使用使用2激动激动剂后剂后PEF占正占正常预计值或本常预计值或本人平素最高值人平素最高值%70%50%70%50%或100 升/分钟或 作用时间2 小时 哮喘急性发作分度的诊断标准(3)临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度/危重危重 PaO2（吸空气）正常 6080mmHg 60mmHg PaCO2 45mmHg SaO2（吸空气）95%90%95%90%PH 降低 哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准(4)轻轻/中度非危及生命发作中度非危及生命发作中中/重度非危及生命发作重度非危及生命发作有潜在生命危险发作有潜在生命危险发作哮喘急性发作：哮喘急性发作：喘息或咳嗽，不伴呼吸窘迫喘息或咳嗽，不伴呼吸窘迫 讲话正常（连续成句）讲话正常（连续成句）呼吸频率无增快呼吸频率无增快 无低氧血症无低氧血症(SaO2 95%)PEF50%正常预计值正常预计值 对对2 2激动剂反应良好激动剂反应良好 轻轻/中度非危及生命发作中度非危及生命发作中中/重度非危及生命发作重度非危及生命发作 喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫 讲话断续成短句讲话断续成短句 呼吸频率增快，心率增快呼吸频率增快，心率增快 SaO2 90-95%PEF50%正常预计值正常预计值 对对2 2激动剂反应不完全激动剂反应不完全 喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话不能讲话 衰竭状态衰竭状态/意识模糊意识模糊 发绀、三凹征发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率及心率明显增快呼吸频率及心率明显增快 SaO2 90%PEF20%中老年中老年反复咳嗽、咳痰，反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史长期吸烟史 上感上感咳嗽、咳痰，症状咳嗽、咳痰，症状持续持续干湿罗音干湿罗音 缓解慢，缓解期仍缓解慢，缓解期仍有症状有症状支气管激发或扩张支气管激发或扩张试验阴性、试验阴性、PEFR 波动率波动率15%支气管哮喘支气管