心肌梗死心肌梗塞心梗.ppt
*印度、中国和俄罗印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病斯是世界上冠心病死亡人口最多的死亡人口最多的3 3个国家个国家2005年WHO心血管疾病调查报告冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉一一.病因与发病机制病因与发病机制 二二.临床表现临床表现 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别鉴别项目鉴别项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛：疼痛：1.1.部位部位 胸骨上中段之后胸骨上中段之后 相似相似 2.2.性质性质 压榨性或窒息性烧灼样压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈相似，但是程度更剧烈 3.3.诱因诱因 劳力、情绪激动、饱食劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因无明显诱因 4.4.时限时限 短，短，3-53-5分钟，分钟，1515分钟内分钟内 长，数小时长，数小时-数天数天 5.5.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差或无效作用较差或无效 6.6.心电图变化心电图变化 无变化或暂时性无变化或暂时性ST-TST-T波变化波变化 有特征性和动态变化有特征性和动态变化 7.发热发热 无无 有有 38 380 0C C 8.WBC 8.WBC 无无 有有 9.9.心肌酶谱心肌酶谱 无无 有有是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血压或休克低血压或休克7.7.心力衰竭心力衰竭心脏、血压、心律可发生变化，心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。但无特异体征。三、检查及诊断三、检查及诊断 正正 常常急急 性性 期期心肌梗死部位心肌梗死部位出现出现Q Q波导联波导联前间壁前间壁V V1 1V V3 3前侧壁前侧壁V VV V广泛前壁广泛前壁V V1 1V V高侧壁高侧壁、aVLaVL下壁下壁、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V V8 8心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位血肌钙蛋白、血清血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异心肌酶测定，特异性、敏感性高性、敏感性高心肌酶心肌酶CPK CPK CPK-MBCPK-MBASTASTLDHLDH开始升高时间开始升高时间5 58h8h6 612h12h8 810h10h达到高峰时间达到高峰时间24h24h242448h48h484872h72h恢复正常时间恢复正常时间484872h72h3 36d6d1 12w2w(二）诊断二）诊断四、治疗要点四、治疗要点 *一般治疗一般治疗*对症处理对症处理*心肌再灌注心肌再灌注*其他治疗其他治疗*恢复期处理恢复期处理*时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命*发病数小时内死亡风险最高发病数小时内死亡风险最高*冠脉开通越早，效果越好冠脉开通越早，效果越好*一般治疗：一般治疗：休息、吸氧、监护。休息、吸氧、监护。对症治疗对症治疗 1 1、镇静止痛：吗啡、镇静止痛：吗啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷皮下注射或杜冷丁丁50-100mg50-100mg肌注，硝酸甘油肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服。含服。*2 2、治疗心衰：、治疗心衰：2424小时内不宜用洋地黄小时内不宜用洋地黄。（2 2）消除心律失常：）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常规处理。）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油（1 1）溶栓治疗：起病）溶栓治疗：起病6h6h内用纤溶酶激活剂。内用纤溶酶激活剂。（2 2）冠状动脉介入治疗（）冠状动脉介入治疗（PTCAPTCA）。）。（3 3）冠状动脉搭桥术。）冠状动脉搭桥术。*急诊科对疑诊急诊科对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在1010分钟分钟内完内完成临床检查，描记成临床检查，描记1818导联心电图（常规导联心电图（常规1212导联加导联加V7V7、V8V8、V9V9、V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R）并进行分析，对有）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后适应证的患者在就诊后3030分钟内开始溶栓治疗或分钟内开始溶栓治疗或9090分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCAPTCA）。）。心肌再灌注心肌再灌注*时间：起病时间：起病6 6小时内小时内*原理：原理：*纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脉再通冠脉再通 *药物：药物：尿激酶尿激酶（UKUK）、）、链激酶链激酶（SKSK）、）、重组组织型纤溶酶重组组织型纤溶酶原激活剂原激活剂（rtPArtPA）*给药途径：静脉或冠脉内给药给药途径：静脉或冠脉内给药*禁忌症：禁忌症：*活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高肝肾功能不全，血压过高*副作用：副作用：出血出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。其是脑出血。记录出血程度及出血量。*2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病病史伴左束支传导阻滞（影响史伴左束支传导阻滞（影响STST段分析），段分析），起病时间起病时间1212小时小时,年龄年龄75180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病）或慢性严重高血压病史。史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-32-3），已知有出），已知有出血性倾向。血性倾向。近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。*经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)(PTCA)*（percutanouse transluminal coronary percutanouse transluminal coronary angioplasty angioplasty）*支架术（支架术（stentstent）*冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RARA）*(rotational atherectomy(rotational atherectomy）*冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行况进行PTCAPTCA治疗治疗*所谓所谓PTCAPTCA是是指经皮腔内冠状动脉成形术，指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在是经股动脉或挠动脉，在X X光透视下，将前光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状心肌血供，缓解症状*1 1、抗凝治疗、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。用的抗血小板药物。*2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。疗效。*3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂*4 4、极化液、极化液 10%GS500ml+RI810%GS500ml+RI812U +10%Kcl 12U +10%Kcl 15ml15ml（1.5g1.5g）。）。*作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常心律失常。（四）其他治疗（四）其他治疗*阿司匹林阿司匹林*氯吡格雷（波立维），每天一片，氯吡格雷（波立维），每天一片，9 91212个个月月*他汀类降脂药他汀类降脂药（五）恢复期治疗（五）恢复期治疗*抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定阿司匹林、噻氯匹定*活动指导活动指导五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 六、护理措施六、护理措施 （五）病情观察。（五）病情观察。入入CCUCCU监护监护3 35d,5d,备备好抢救用物及药品。好抢救用物及药品。（六）对症护理（六）对症护理（七）康复护理（七）康复护理（八）健康指导（八）健康指导A A 阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）和血管紧张素转换酶抑制剂）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）B B 受体阻滞剂（受体阻滞剂（Beta blockerBeta blocker）和血压控制）和血压控制（Blood PressureBlood Pressure），），C C 他汀类降脂药降低胆固醇（他汀类降脂药降低胆固醇（CholesterolCholesterol）和）和戒烟（戒烟（CigarettesCigarettes），），D D 控制糖尿病（控制糖尿病（DiabetesDiabetes）和合理饮食（）和合理饮食（DietDiet）E E 运动训练（运动训练（ExerciseExercise）和教育（）和教育（EducationEducation）
