心力衰竭药物治疗.ppt

心心 力力 衰衰 竭竭 药药 物物 治治 疗疗WHO统计慢性心力衰竭的情况 人群中的发病率人群中的发病率1.5%5.6%,65岁以上达到岁以上达到7.4%心力衰竭患者诊断后心力衰竭患者诊断后 2年死亡率为年死亡率为37%5年死亡率为年死亡率为82%在美国，每年心力衰竭的治疗费用大约在美国，每年心力衰竭的治疗费用大约600亿美元亿美元 定 义 心力衰竭（又称CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。分类分类按发病的缓急分为慢性和急性心力衰竭，前按发病的缓急分为慢性和急性心力衰竭，前者也称为充血性心力衰竭。者也称为充血性心力衰竭。按主要受累心腔部位的不同，可分为左心衰按主要受累心腔部位的不同，可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。竭、右心衰竭和全心衰竭。按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变可分按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变可分为收缩功能不全性心力衰竭和舒张功能不全为收缩功能不全性心力衰竭和舒张功能不全性心力衰竭，同时存在为混合性心力衰竭。性心力衰竭，同时存在为混合性心力衰竭。根据心排血量属于绝对降低抑或相对不足，根据心排血量属于绝对降低抑或相对不足，可分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心可分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。力衰竭。v心肌肥大的种类心肌肥大的种类离心性肥大离心性肥大 在长期容量负荷作在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈用下，心肌纤维呈串联性增生。串联性增生。向心性肥大向心性肥大 在长期压力负荷作在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈用下，心肌纤维呈并联性增生。并联性增生。病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）一、病因一、病因(Causes)心输出量不足心输出量不足血液回流障碍血液回流障碍缺血缺血瘀血瘀血始动环节始动环节舒缩障碍舒缩障碍负荷过重负荷过重(一一)心肌受损心肌受损 (Impaired myocardium)心肌病变心肌病变 心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌心肌代谢障碍代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的心肌缺血、缺氧及严重的VitVitB1缺乏缺乏 (二二)心脏负荷过度心脏负荷过度 (Overload for myocardium)v压力负荷：压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷v容量负荷：容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负压力负荷过度荷过度高血压高血压;肺肺A高压高压;主主A,肺肺A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄射血阻力射血阻力容量负容量负荷过度荷过度瓣膜闭锁不全瓣膜闭锁不全;房室房室隔缺损隔缺损;高动力循环高动力循环 舒张末期舒张末期容积容积 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重病理生理（一）代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑病理生理（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide,ANP and brain natriuretic peptide,BNP）评定心衰进程和判断预后的指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）（三）舒张功能不全（四）心肌损害和心肌重构（remodeling）诊断标准 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D级 病因诊断 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛A级：级：无心血管病的无心血管病的 客观证据客观证据II体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状B级：级：有轻度心血管有轻度心血管病变的客观证据病变的客观证据III体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状C级：级：有中度心血管有中度心血管病变客观证据病变客观证据IV体力活动能力完全丧失。休息亦有体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重症状，活动时加重D级：级：有重度心血管有重度心血管病变客观证据病变客观证据心力衰竭的治疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ARB）、-B、醛固酮受体拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植175018001850190019502000地高辛地高辛(William Withering,1785)60年代初 利尿剂70-80年代 血管扩张剂 非洋地黄正性肌力药物1987 ACEI1995 受体阻滞剂受体阻滞剂1999 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂2003 血管紧张素受体血管紧张素受体-1(AT-1)拮抗剂拮抗剂神经内分泌调节治疗神经内分泌调节治疗增强心肌收缩力；减慢房颤室率增强心肌收缩力；减慢房颤室率改善水肿改善水肿心力衰竭的治疗治疗原则 近年来，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂及受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键一般治疗一般治疗 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因(例如主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术或严重心肌缺血行冠脉重建术）去除诱发因素去除诱发因素 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，鼓励适当运动性，鼓励适当运动 密切观察病情变化及定期随访密切观察病情变化及定期随访心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗饮食指导饮食指导个性化和持之以个性化和持之以恒的需求恒的需求/生活方生活方式式限制钠盐（限制钠盐（1.51.52g/d2g/d）适当的低脂，低适当的低脂，低胆固醇胆固醇适当的控制体重适当的控制体重适当摄入卡路里适当摄入卡路里强调依从性强调依从性医疗方法医疗方法去除不必要的药物去除不必要的药物简单可行的养生法简单可行的养生法制定药物剂量表制定药物剂量表社会服务社会服务确定社会服务机构确定社会服务机构评估感情和经济需要评估感情和经济需要如果可行积极干预如果可行积极干预每日体重表格每日体重表格弹力长袜减少水肿弹力长袜减少水肿运动处方运动处方疫苗接种疫苗接种每年接种流感疫苗每年接种流感疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗密切地随访密切地随访电话随访电话随访家访家访门诊随访门诊随访联系信息联系信息电话号码电话号码2424小时有效小时有效患者的教育患者的教育心衰的症状和心衰的症状和体征体征当症状恶化时当症状恶化时何时与护士或何时与护士或医生联系医生联系所有药物的详所有药物的详细说明细说明强调依从性的强调依从性的重要性重要性尽可能包括家尽可能包括家庭成员在内庭成员在内心力衰竭的药物治疗 已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 2.ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌症 3.受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 4.地高辛：为缓解症状时加用 其他药物：(选用于某些病人)醛固酮拮抗剂 AII受体拮抗剂利 尿 剂机制-降低心脏前负荷分类-排钾类和保钾类适用范围：所有心力衰竭患者，有液体储留的证据或原先有过液体储留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂。速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 氢氯噻嗪：排钾类，口服，缓较和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用用量：利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,速尿20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，速尿无最大剂量限制。利 尿 剂 利尿剂的选择：如有显著液体储留，特别当有肾功能损害时，宜首选袢利尿剂如速尿。氢氯噻嗪适用于轻度液体储留、肾功能正常的心力衰竭患者。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限制使用。长期维持中剂量的调整最可靠指标：每日体重变化 利尿剂不作为心衰治疗的单一药物，在心衰症状控制后与ACEI和受体阻滞剂联合应用。利尿剂剂量的合理选择影响其他心力衰竭药物的治疗效果：剂量不足液体储留ACEI疗效/受体阻滞剂治疗危险性；剂量过大ACEI低血压/肾功能不全 注意：利尿剂抵抗 处理：静脉给予速尿持续静滴(1-5mg/h）2种或2种以上利尿剂联合应用应用增加肾血流药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)电解质丢失 低钾 低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠）利尿剂托拉噻米(Torasemide)t1/2较长，生物利用度较高为较长，生物利用度较高为7696，且，且吸收不受药物的影响。吸收不受药物的影响。其利钠利尿活性是呋塞米的其利钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作倍，而排钾作用却弱于呋塞米；还能抑制用却弱于呋塞米；还能抑制Ang II 的收缩血的收缩血管和促生长作用。管和促生长作用。体外实验证明它抑制大鼠、母牛、豚鼠肾上体外实验证明它抑制大鼠、母牛、豚鼠肾上腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾胞浆部分受体的结合。托拉塞米抗醛固酮的胞浆部分受体的结合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因。醛固酮受体拮抗剂 研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K、低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。RALES Mortality Trial实验：实验：1663例严重心衰患者：螺旋内酯+常规治疗(n=822)安慰剂+常规治疗(n=841)结果：总死亡率：危险性降低 29%心源性死亡率：危险性降低 31%心衰加重的非致死性住院率：危险性降低 36%安体舒通安体舒通适用于重度适用于重度（级）级）CHF患者，不是作为利尿剂，患者，不是作为利尿剂，而是而是RAAS系统拮抗剂。一般用小剂量：系统拮抗剂。一般用小剂量：20mg/d醛固酮受体拮抗剂依普利酮醛固酮受体拮抗剂依普利酮 (Eplerenone)选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮，对其他类选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮，对其他类固醇受体固醇受体(如雄激素、孕激素受体如雄激素、孕激素受体)的作用极小。的作用极小。因