2型糖尿病的胰岛素治疗进展与规范.ppt

2 2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗:进展与规范进展与规范早期强化降糖早期强化降糖VS 晚期强化治疗晚期强化治疗胰岛素方案选择和更生理化胰岛素制剂的使用胰岛素方案选择和更生理化胰岛素制剂的使用早期胰岛素强化降糖治疗的益处早期胰岛素强化降糖治疗的益处内容内容急性心肌梗死后的血糖控制急性心肌梗死后的血糖控制早期控糖的收益：代谢记忆早期控糖的收益：代谢记忆心血管事件发生风险比随病程延长显著增高心血管事件发生风险比随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系UKPDS:控制血糖则可减少并发症控制血糖则可减少并发症UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412 危险下降（危险下降（%）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%10年代谢记忆：代谢记忆：UKPDS 30年随访年随访1997#in survivor cohort20022007#with final year data2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestionaire136二甲双胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.代谢记忆：代谢记忆：UKPDS后续随访后续随访在随访1年后，强化治疗组和常规治疗组两者之间血糖已无统计学差异。N Engl J Med,2008;359:1577-89终点事件：对强化血糖控制的终点事件：对强化血糖控制的“记忆记忆”After median 8.5 years post-trial follow-up主要终点主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.降压治疗无记忆效应降压治疗无记忆效应 The benefits of previously improved blood-pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost.UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.晚期强化血糖控制未显示心血管获益晚期强化血糖控制未显示心血管获益研究名称平均年龄基线HbA1c（%）病史（年）强化降糖组 vs.常规降糖组ACCORD (n=10,251)（3.5年）628.110强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和CHF均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11,140)（5年）667.27复合主要终点显著下降，主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT (n=1,791)（6.3年）609.411强化降糖组大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分微血管病变亦无显著差异干预时间短？治疗策略？低血糖、体重增加影响TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0并发症的推动力量建立代谢记忆效应血糖血糖“记忆效应记忆效应”的累积的累积早期强化降糖早期强化降糖VS 晚期强化治疗晚期强化治疗胰岛素方案选择和更生理化胰岛素制剂的使用胰岛素方案选择和更生理化胰岛素制剂的使用早期胰岛素强化降糖治疗的益处早期胰岛素强化降糖治疗的益处内容内容急性心肌梗死后的血糖控制急性心肌梗死后的血糖控制2型糖尿病阶梯治疗模式型糖尿病阶梯治疗模式细胞功能与糖尿病病程细胞功能与糖尿病病程UKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258Diabetes 57:1638-1644,2008HOMA-B%年二甲双胍二甲双胍饮食治疗饮食治疗格列苯脲格列苯脲新诊断新诊断T2DM患者患者细胞功能细胞功能李延兵李延兵,翁建平等。中华医学杂志翁建平等。中华医学杂志 2006,86(36)：2537-2541 Progressive loss of b-cell function is multifactorial b b-cell dysfunctionHyperglycemia(“glucose toxicity”)Elevated Lipids (“lipotoxicity”)Amyloid fibrillisationand depositionPro-inflammatory cytokines and oxidative stressIncreasedb b-cell apoptosisReducedb b-cell massImpairedInsulin secretionImpairedProinsulin processing新诊断新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗型糖尿病患者胰岛素强化治疗研究者研究者例数例数年龄年龄（岁）（岁）体重指数体重指数（kg/m2)基线基线HbA1c(%)治疗治疗方式方式治疗治疗时间时间（d)半年血糖半年血糖缓解患者缓解患者比例（比例（%）1年血糖年血糖缓解比缓解比例（例（%）Ilkova 135026.911.0CSII1469Ryan165230.811.8MDI142144Li（李延兵）（李延兵）138492510.1CSII146747.1翁建平翁建平3649259.9CSII14祝方祝方 22462610.3CSII1468.2ILKOVA H,et al.Diabetes Care,1997;20(9):1353-1356.RYAN E A,et al.Diabetes Care,2004;27(5):1028-1032.LI Y,et al.Diabetes Care,2004;27(11):25972602.翁建平等.中国糖尿病杂志,2003;11(1):10-15.祝方等.中国糖尿病杂志,2003;11(1):5-9.短程短程CSIICSII对新诊断对新诊断2 2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用 改善改善 细胞功能和胰岛素抵抗细胞功能和胰岛素抵抗,改善糖尿病的自然病程改善糖尿病的自然病程李延兵 翁建平等 Diabetes Care 2004;27:25972602 n138例新诊断的2型糖尿病患者n12例原发失效,126例 完成试验n男性78例,女性48例,年龄 48.611.7 岁,BMI 25.13.7 Kg/m2 nFBG13.3 4.4mmol/L,PBG18.7 6.1mmol/L GHbA1C10.0 2.2%n胰岛素泵治疗2周，控制标准FBG6.1mmol/l，PBG(2h)8.0mmol/ln随后停用胰岛素，仅采用饮食控制和运动治疗nIVGTT测定胰岛B细胞功能李延兵 翁建平等 Diabetes Care 2004;27:25972602 短程短程CSIICSII对新诊断对新诊断2 2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用 改善改善 细胞功能和胰岛素抵抗细胞功能和胰岛素抵抗,改善糖尿病的自然病程改善糖尿病的自然病程短程短程CSIICSII对新诊断对新诊断T2DMT2DM短期效果短期效果 控制代谢，改善控制代谢，改善细胞功能细胞功能李延兵 翁建平等.中山大学学报（医学科学版）,2004;25:359-363t/分胰岛素(pmol/L)CSII之前CSII之后（%）李延兵 翁建平等 Diabetes Care 2004;27:25972602 82/11361/9132/6811/26短程短程CSIICSII对新诊断对新诊断T2DMT2DM短期效果短期效果 诱导血糖长期缓解诱导血糖长期缓解 翁建平翁建平&李延兵等李延兵等.Lancet 2008,371:1753-1760短程不同方式强化血糖控制对新诊断短程不同方式强化血糖控制对新诊断2 2型糖尿病胰型糖尿病胰岛岛 细胞功能和长期血糖控制的作用细胞功能和长期血糖控制的作用多中心随机对照研究试验流程试验流程1 yearRemission rate cell functionRemission rate cell functionEndpoints cell functionCSIIn=137OHAn=121n=410MDIn=124 cell functioncell function1 yearRemission rate cell function研究设计研究设计-多中心、随机对照研究多中心、随机对照研究血糖控制目标：血糖控制目标：FBG6.1mmol/L,PBG8.0mmol/L 维持维持2周周翁建平&李延兵等.Lancet,2008,371:1753-1760血糖达标率和达标时间差异血糖达标率和达标时间差异97.1%5.69.3达标定义为FPG7mmol/L2hPG10mmol/L翁建平&李延兵等.Lancet,2008,371:1753-1760p9.0%强化降糖的疑虑强化降糖的疑虑血糖良好控制血糖良好控制低血糖依从性不佳体重增加疗效的争议胰岛素及其类似物的药代动力学胰岛素及其类似物的药代动力学起效时间（起效时间（min）达峰时间（达峰时间（h）持续时间（持续时间（h）短效胰岛素常规人胰岛素30-602-46-8速效胰岛素类似物15-300.5-1.53-5中长效胰岛素NPH60-1806-1216-24长效类似物60-120-Up to 24预混胰岛素预混人胰岛素30-602-518-24预混类似物10-301-418-24使用胰岛素类似物是将来的趋势。选用合适的胰岛素制剂选用合适的胰岛素制剂HbA1c指标指标终点（速效终点（速效vs 常常规）规）早餐后血糖（mmol/L）-0.7（-0.4-0.9）晚餐后血糖（mmol/L）-0.6（-0.3-0.8）中餐后血糖Ns严重低血糖（OR）0.61(0.25-1.45)速效胰岛素：更好的血糖控制速效胰岛素：更好的血糖控制 Cochrane Database Syst Rev2006;(2):CD003287长效胰岛素低血糖事件低于长效胰岛素低血糖事件低于NPH0250.50.2Eliaschewitz2006Fritsche 2003Rosenstock 2001overallFavors GlargineFavors NPH0250.50.2Haak 2005Hermansen 2006OverallFavors DetemirFavors NPHCochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005613.2型糖尿病中的研究 体重变化体重变化 (kg)(kg)地特胰岛素减少体重增加的风险地特胰岛素减少体重增加的风险地特胰岛素 NPH*-1-0.500.511.52*p0.052.53*甘精胰岛素*StandlVagueDe LeeuwPieberPieberHomeHomeRussell-JonesHermansenRalovHaakHermansenStudy 1373预混类似物能更好降低餐后血糖波动预混类似物能更好降低餐后血糖波动：P0.05低血糖事件两组间无统计学差异。Diabetes medicine 2002 19：393-9一日一日4次类似物