腹腔镜手术对机体影响与麻醉处理.ppt
一、当今外科学发展的三大主题一、当今外科学发展的三大主题 微创外科微创外科器官移植器官移植显微外科显微外科 19011933年年 诊断性腹腔镜诊断性腹腔镜 19331987年年 治疗性腹腔镜治疗性腹腔镜（一）（一）腹腔镜外科的发展腹腔镜外科的发展（二）（二）现代外科腹腔镜时期现代外科腹腔镜时期1987年年 Mouret（法）（法）盆腔粘连分离术和盆腔粘连分离术和LC90年代年代 欧、美、澳、亚洲欧、美、澳、亚洲 1991年年 我国各大医院逐渐开展我国各大医院逐渐开展 1.笑气气腹笑气气腹 经腹膜的吸收具有无法控制和易经腹膜的吸收具有无法控制和易爆炸性爆炸性2.氦气气腹氦气气腹 适于有心肺疾患者，以减少适于有心肺疾患者，以减少CO2气腹对血气腹对血pH 和和 PaCO2的影响的影响 在血液和组织中溶解度较低，在血液和组织中溶解度较低，形成形成气栓气栓的可能性明显高于的可能性明显高于CO2（三）气腹气体（三）气腹气体3.CO23.CO2气腹气腹 腹腔腹腔压力、速度、量、时间压力、速度、量、时间 较强的弥散性能较强的弥散性能 机械性压迫、牵拉机械性压迫、牵拉（一）气腹对呼吸系统的影响（一）气腹对呼吸系统的影响 1.气腹气腹腹内压骤然增高腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限膈肌上移、运动受限 胸内压增高胸内压增高 肺顺应性降低肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常气道峰压增高，通常20mmHgGirardis M,et al.Anesth Analg 1996,83:134-40Stuttmann R,et al Endosc Surg Technol 1995,3(4):154-58Stuttmann R,et al Endosc Surg Technol 1995,3(4):154-58 高碳酸血症高碳酸血症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 继发的交感神经兴奋继发的交感神经兴奋 快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经 速度速度14-27ml/min，可高达，可高达70ml/min70ml/min 30min内出现内出现CO2吸收平台，在平台前，吸收平台，在平台前，随时间而吸收明显增加随时间而吸收明显增加 气腹时气腹时CO2CO2吸收特点吸收特点 IAP 10mmHg IAP 10mmHg10mmHg，线性关系消失线性关系消失 当当IAP=10mmHg，腹膜与，腹膜与CO2的接触面积的接触面积 已达最大限度已达最大限度 当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，血流量减少，CO2吸收反而减少吸收反而减少 解除气腹后，残留的解除气腹后，残留的CO2吸收加快，吸收加快，PaCO2可进一步升高可进一步升高原因原因高高碳碳酸酸血血症症平卧位平卧位头高脚低位头高脚低位 Trendelenburg头低脚高位头低脚高位 Reverse trendelenburg （五）体位的影响（五）体位的影响et1.皮下气肿、气胸、纵隔气肿皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中术中PAW增高，通气困难增高，通气困难 不明原因的不明原因的SaO2下降下降 无法解释的血流动力学改变无法解释的血流动力学改变2.肠穿孔肠穿孔 腹部不对称膨胀腹部不对称膨胀 3.周围脏器或组织损伤周围脏器或组织损伤（五）可增加风险的并发症（五）可增加风险的并发症3.下肢静脉淤血和血栓形成下肢静脉淤血和血栓形成4.肩部酸痛肩部酸痛5.CO2栓塞栓塞 PetCO2迅速下降迅速下降可靠、敏感可靠、敏感6.反流、误吸反流、误吸 腹内压、体位腹内压、体位 1976年，年，Mueller等报告等报告 5年内年内297例在腹腔镜下例在腹腔镜下 行绝育术患者中发生行绝育术患者中发生1例心跳骤停，但由于认识能力有限，只能将其例心跳骤停，但由于认识能力有限，只能将其因归于因归于麻醉因素（麻醉因素（anesthetic cardiac arrest）腹腔镜术中心跳骤停与腹腔镜术中心跳骤停与COCO2 2气栓气栓80年代有作者年代有作者怀疑心跳骤停怀疑心跳骤停可能可能是：是：CO2气栓气栓、哮喘发作哮喘发作或或通气不足通气不足导导致致低氧血症低氧血症或或高碳酸血症高碳酸血症腹膜牵拉导致腹膜牵拉导致迷走神经反射迷走神经反射等等Hsieh等：腹腔镜下子宫切除术中发现心跳骤停的病例用食道超声探测到大量肺气栓Crozier等报道 62例腹腔镜检查中发生3例循环衰竭心跳骤停 充气开始后58min出现心率加快，迅速出现室性心律失常、心率过缓、心跳骤停 PetCO2在心率增快前降低，紫绀伴颈静脉怒张 心跳恢复后可听诊到典型的气体栓塞的“磨房样 杂音”，但5min后消失PetCO2Rose DK,et alCan J Anaesth 1992,Oct 39:809-15王晓艳，等（山东省医院）。山东医药，2003，43（21）：26Romic P,et alActa Chir Iugosl.2001,48:48-51Romic P,et alActa Chir Iugosl.2001,48:48-51Gramatica L,et alSurg Endosc 2002,16:472-5选择病人选择病人
