寒战及压疮的护理查房.ppt

护理查房查房目的 1.心外科手术后病人寒战的观察要点 2.压疮病人护理措施病例介绍 患者宋根柱，男性，61岁，2015-11-8在全麻非体外循环下行冠脉旁路移植术，术后给予扩冠、降脂、强心、利尿、抗炎、抗凝，调节水电解质平衡等治疗，于11-24治愈出院。1.患者11月8日15:00术毕返回ICU,骶尾部有15*15cm压红，分期 期，创面红肿，其中5*8cm青紫，分期期，创面红肿。20:00骶尾部有10*10cm红肿，8*3cm水泡，分期期，创面渗血渗液水泡。病例介绍 11月11日骶尾部10*10cm红肿，6*4cm破溃，用康惠尔敷贴覆盖。11月16日骶尾部5*3cm皮肤破溃，用康惠尔敷贴覆盖。11月24日出院时疮面结痂，新生组织长出。2.患者11月12日16:10突然出现寒战，主诉全身发冷，神志清楚，测体温36.5。于16:25逐渐平稳，寒战消失，自诉无发冷不适。讨论1.当你值班时病人突然出现畏寒、寒战应如何处理?2.病人发生压疮后应如何护理？寒战的观察要点及护理 常见原因：输液反应、过敏反应、菌血症等 快速判断寒战发生的原因，保暖，吸氧，平卧位，注意输液情况，立即更换液体，减慢输液速度，地塞米松5mg静推，监测体温寒战的观察要点及护理 1.循环系统 心电监护，主要是心电图、心率、血压，密切关注病人的面部表情及躯干肢体的肌肉及各项指标的变化 体温:36.5 心率：86-135次/分 血压：100-178/52-88mmHg寒战的观察要点及护理 2.呼吸系统 呼吸频率、节律及血氧饱和度的监测 寒战发生时，氧耗量明显增加，出现呼吸频率的增快，血氧饱和度降低，调节氧流量，改善缺氧状态。血氧饱和度:92%-97%寒战的观察要点及护理 3.血气、电解质紊乱 寒战的过程伴随着体温的升高，容 易引起电解质的紊乱，主要是低钾、低镁血症。医嘱予静脉补钾 补钙。血钙：0.98mmol/l 血钾：3.5mmol/l 0.9%氯化钠35ml&氯化钾1.5g&泵入 10%葡萄糖10ml&葡萄糖酸钙3g&泵入 4.保暖寒战的观察要点及护理 5.送检各类化验标本 临床感染发热的病人常规送检各类化验指标，包括血常规、尿常规，各类培养包括尿培养、引流液培养、血培养、导管培养、痰培养，根据化验指标合理使用抗生素，及时控制感染。导管尖端培养方法：无菌操作下拔出导管，用无菌剪剪下导管尖端约5cm,放入无菌培养瓶内尽快送检寒战的观察要点及护理 6.心理和安全的护理 安抚病人，清醒的病人做好解释工作。及时做好保暖措施。另外，严重寒战时，应做好安全护理，防止因抖动而坠床，应加床档或重点守护，防止意外。对意识不清的病人 可采用牙垫或开口器以防舌头咬伤。压疮的分期 期：淤血红润期 皮肤完整，局部出现红肿热痛或麻木 期：炎性浸润期 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃，水疱破溃后显露潮湿红润创面。患者有疼痛感。压疮的分期 期：溃疡期（浅度溃疡期）表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织破坏，形成溃疡。疼痛感加剧 期：（坏死溃疡期）坏死组织侵入真皮下层和肌肉层压疮的护理瘀血红润期增加翻身次数，避免局部过度受压；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。压疮的护理 炎性浸润期 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。保护皮肤，避免感染。压疮的护理 炎性浸润期 水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、康惠尔贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。压疮的护理 溃疡期：溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。面愈合。康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）（透明贴、溃疡贴）使用敷料时的注意事项使用敷料时的注意事项吸收渗出液后，敷料颜色改变，提示更换湿 性 环 境 加 速 伤 口 愈 合 防止痂皮形成 不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛 有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解 创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生 长因子释放并发挥活性 减少更换次数，缓解创面疼痛，减少瘢痕形成 湿性界面，不增加感染机率压疮的转归 治愈：压疮面复合，生长出新生组织 显效：压疮面积明显缩小，不再有分泌物析出，生成肉芽组织 好转：压疮面积不再扩大，渗液量减少 无效：创面面积扩大，疮口恶化，渗液量不可控制美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施 2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏蔽，避免皮肤过于干燥 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤 5）避免拿捏按摩骨隆突部位 3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动 4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤讨论问题 讨论：冠脉旁路移植术后寒战的原因？1.手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多。术中失血、大量输 液输血、手术时的紧张心理，使周围血管痉挛收缩，影响回心血量和微循环；麻醉药物进入机体后，体表血管扩张，散热增加，麻醉药毒性反应致体温下降等。2.导管相关性 的血行感染 3.病原微生物(包括细菌和病毒)的感染