ACS抗凝治疗新进展与中国专家共识完善版.ppt
00.51.01.52.02.51950196019701980199020002010UKUSAJapanAnnual deaths per 1000 years年份年份China据据 Ford.SR等等 2007 的研究的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中治疗（尤其是治疗（尤其是ACS治疗）的进步占治疗）的进步占 30%40%冠心病一级和二级预防的进步占冠心病一级和二级预防的进步占 40%60%30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率（%）ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 再灌注时代再灌注时代 20年年2026年年1.2%未来未来20年年9.37.15.710.8024681012Hospital Mortality1-Year-MortalityMortality%STEMINSTEMIG ldberg RJ-fibrinolyticACC/AHA 指南指南UA/NSTEMI 2007STEMI 2008ACCP VIII 指南指南 2008 PCI 指南指南ESC 2008ACC/AHA 2007ESC 指南指南NSTE-ACS 2007ShuZheng Lu,et al.GRACE Investigators 2005.ESC poster.李李 广广 镰镰n低分子肝素的分子链多数低分子肝素的分子链多数少于少于18个糖单位，灭活个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小，故引起的作用较小，故引起aPTT延长程度较轻延长程度较轻1.S Mousa and B Kaiser.Drugs of the Future 2004;29(7):751-766.2.Q Tobu,et al.Thrombosis Haemostasis 2005;11(1):37-47.3.Greinacher A.Haemostasis and Thrombosis,2006,35(1-2):37-45.4.Mirshahi M,Soria J,Neuhart E,et al.Haemostasis 1988;18 Suppl.3:Res 1992;65:187-91 3-15.生物利用度较高，生物利用度较高，90%90%，而，而UFHUFH皮下注射仅皮下注射仅30%30%，不需要定期监测抗凝强度，不需要定期监测抗凝强度指南与实践指南与实践 -NSTEMI-NSTEMI -U.Stenestrand,et al.ACC,2005-U.Stenestrand,et al.ACC,2005I IIa IIb IIIA A 初始的抗凝治疗：初始的抗凝治疗：LMWH or UFH保守治疗患者：伊诺肝素（用保守治疗患者：伊诺肝素（用8天或住院期）天或住院期）或或 UFH（48小时）小时）有创性治疗：伊诺肝素有创性治疗：伊诺肝素 或或UFH 有很强的支持证据有很强的支持证据A AA AA AA A初始的抗凝治疗：初始的抗凝治疗：LMWH or UFH除非计划在除非计划在24小时内作小时内作 CABG，Enoxaparin is preferable to UFH unless I IIa IIb IIIA A 因延长因延长UFHUFH治疗时间可使治疗时间可使HITHIT发生危险增高，如发生危险增高，如，建议予非建议予非UFHUFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案 ,初始治疗初始治疗:30mg:30mg静推静推,15min,15min后后1.0mg/kg,1.0mg/kg,皮下皮下.q12h.q12h；，不予静推用药，不予静推用药，0.75mg/kg,0.75mg/kg,皮下给药皮下给药.q.12h.q.12h；无论年龄多少，无论年龄多少，30ml/min30ml/min，皮下给药，皮下给药.1.0mg/kg/24h.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8 8天。天。PCIPCI术术前接受前接受治疗的患者，如最后一次皮下给药治疗的患者，如最后一次皮下给药8h7575岁接受溶栓治疗的患者，岁接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFH UFH 的辅的辅助治疗方案。助治疗方案。对于对于7575岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFHUFH的辅助治疗方案。的辅助治疗方案。B B依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书1.02.03.04.005.0半衰期半衰期(h)NS2P0.052P0.052曲线下面积曲线下面积(1,000 IU anti-Xa/ml)00.40.81.21.6P0.0011P0.0011P0.0011达肝素达肝素5,000 IU anti-Xa 那屈肝素那屈肝素3,075 IU anti-Xa 亭扎肝素亭扎肝素 50 IU anti-Xa/kg依诺肝素依诺肝素 40 mg(4,000 IU anti-Xa)1.Collignon F,et al.Thromb Haemost 1995;73:2-122.Eriksson BI,et al.Thromb Haemost.1995;73:398-401抗抗Xa活性活性(IU/mL)0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0抗抗Xa活性活性(IU/mL)依诺肝素依诺肝素(mg/kg bid)1.81.61.41.21.00.80.60.40.20r2=0.97Montalescot G,et al.Circulation.2004;27;110:392.LMWH in ACSSTEMIUA/NSTEMI依诺肝素全面参与各类依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的抗凝治疗的“专家专家”达肝素，达肝素，n=1482n=1482那屈肝素，那屈肝素，n=2357n=2357依诺肝素，依诺肝素，n=3171n=3171依诺肝素，依诺肝素，n=3910n=3910倾向于倾向于LMWHLMWH倾向于普通肝素倾向于普通肝素三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建需要血运重建天数天数Braunwald et al.J Am Coll Cardiol.2002 Oct 2;40(7):1366-74患者比例（患者比例（%）1年死亡年死亡/心肌梗死心肌梗死/心绞痛心绞痛02468101201020304050UFH依诺肝素依诺肝素P=0.022Goodman SG,et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:693-8.0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 患者百分比患者百分比(%)UFH依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数P=0.019P=0.0162468101214161820 2224 262830RRR 15.0%30天终点事件（死亡、天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛）和复发心绞痛）在在4848个国家个国家 20 47920 479例例 STEMISTEMI病人中，病人中，与与 UFH UFH 相比，相比，依诺肝素显著降低主要终点事件相对风险依诺肝素显著降低主要终点事件相对风险1717，且优势在早期，且优势在早期4848小时即显出来小时即显出来相对风险相对风险:0.83(0.770.90)p0.0001 依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要终点事件主要终点事件 (%)(%)相对风险相对风险:0.90(0.801.01)p=0.08 相对风险相对风险:0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%2 8 主要终点事件：死亡主要终点事件：死亡/非致死性非致死性MIMI2006年年3月月ACC年会年会-15-7-64-20-15-10-505事件事件/1000 患者患者非致死性心梗非致死性心梗紧急血运重建紧急血运重建死亡死亡TIMI 严重出血严重出血(非致死非致死)(非致死性颅内出非致死性颅内出血无升高血无升高)Murphy SA,et al.Eur Heart J.Epub 2007 Jun 28.临床净获益：临床净获益：3030天的死亡天的死亡/再发心梗再发心梗/严重出血严重出血0.215倾向于依诺肝素倾向于依诺肝素倾向于普通肝素倾向于普通肝素在在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上治疗基础上一般患者一般患者0.5mg/kg i.v.手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者0.75mg/kg i.v.在在1mg/kg s.c.q12h联合溶栓治疗基础上联合溶栓治疗基础上20151050（天）（天）累积或者比例（累积或者比例（%）051015202530UFH依诺肝素依诺肝素HR=0.80995%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%Ferguson JJ,et al.JAMA.2004;292:45-54.两组患者在年龄、先前是否接收过两组患者在年龄、先前是否接收过ASAASA治疗、接受治疗、接受PCIPCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受到溶栓治疗的时间、以及接受PCIPCI治疗的可能性大小等方面完全一致治疗的可能性大小等方面完全一致治疗时间（天）治疗时间（天）051015202530死亡或心梗再发患者的百分比死亡或心梗再发患者的百分比 (%)RR 0.77ORadj 0.7295%CI 0.60-0.87 p=0.00113.8%普通肝素普通肝素 克赛克赛 10.7%051015C.Michael Gibson,Sabina A.Murphy,Gilles Montalescot,et al.JACC.2007;49(23):2238-46.Gilles Montales,Harvey D.White,Richard Gallo,et al.N Engl J Med.2006;355:1006-17.P=0.001P=0.051P=0.004P=0.007P=0.30P=0.53意向治疗人群意向治疗人群(N=3,528)(N=3,528)I IIa IIb IIIA AC CA AC C：所有接受经皮或手术血运：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受重建的患者均应接受 STEMISTEMI病人病人PCIPCI时应用时应用 UFH 是是标准治疗方法标准治疗方法对于所有进行对于所有进行PCIPCI手术的手术的NSTE-NSTE-ACSACS患者，推荐应用患者，推荐应用 UFH 治疗治疗C CB B 7512小时，小时，建议在建议在PCI过程中按常规抗凝治疗过程中按常规抗凝治疗注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用栓形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需术中无需追加追加接受过接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素小时内，无需追加依诺肝素XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 XIIa血小板血小板激活激活现在知道现在知道XII因子因子在自身的凝血过在自身的凝血过程中并无作用，程中并无作用，仅仅在有异物存仅仅在有异物存在时才有作用，在时才有作用，如如全血全血/血浆血浆加加 入白陶土作入白陶土作ACT /APTT测定时测定时XA to Z 研究研究ACUTE II 研究研究IN
