酸碱平衡血气分析讲课用.ppt

血气分析的常用指标及其意义酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法血气酸碱分析的临床应用体液的酸碱来源 来源：来源：三大营养物质代谢产生（主要）三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量）摄取的食物、药物（少量）两种酸两种酸 挥发酸挥发酸:CO2+H2O H2CO3 H+HCO3 最多最多,通过肺进行调节，称酸碱的通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节呼吸性调节.固定酸固定酸:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的称酸碱的肾性调节肾性调节。如如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）三羧酸（糖氧化）-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。酸碱平衡的调节 缓冲系统缓冲系统：反应迅速，作用不持久：反应迅速，作用不持久 血浆中：血浆中：NaHCO3/H2CO3 NaHCO3/H2CO3 为主为主 红细胞中：红细胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHbO2为主为主 肺调节肺调节:效能最大，作用于效能最大，作用于30min达最高峰达最高峰 通过改变肺泡通气量控制通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持的排出量来维持 肾调节：肾调节：作用更慢，数小时后起作用，作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰天达高峰 泌泌H+、重吸收重吸收HCO3-、排排NH4+组织细胞内液的调节：组织细胞内液的调节：作用较强，作用较强，3-4h起效，有限起效，有限 主要通过主要通过离子交换离子交换：如：如H+-K+，CL-HCO3-反映机体酸碱状态的主要指标 1、酸碱度（pH）2、PaCO2 3、碳酸氢根（HCO3-）4、剩余碱（BE）5、缓冲碱（BB）酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35 7.45。pH7.45 碱中毒（失代偿）不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡PH保持正常，但不排除无酸碱失衡动脉血动脉血PH=pKa+lg HCO3-PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸原发性呼酸或继发性代偿性代碱代偿性代碱。碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：21 27mmol/L。肾脏：最重要的调节器官 标准碳酸氢根标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。正常值：22 27mmol/L。排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标 降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸正常情况下，AB=SB AB SB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱 AB SB，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。BE +3mmol/L：代碱 意义：指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-更准确 补酸（碱）量=0.6BE 体重（kg)一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结 果决定再补给量。缓冲碱（BB）是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，主要是和血浆蛋白，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。正常范围：4555mmol/L，与HCO3-有所不同，由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储不足，补充HCO3-是不适宜的反映血氧合状态的指标1、PaO22、SaO23、氧解离曲线和P504、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）动脉血氧分压（PaO2）动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80 100mmHg。意义：1）PaO2 越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）2)反映肺通气或(和)换气功能：a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHg b）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高 SaO2动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。正常值：93%99%意义:SaO2与PaO2直接相关氧饱和：当PaO2为150mmHg时，SaO2为100%氧解离曲线氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%氧解离曲线：PaO2与SaO2间的关系曲线，呈S型。P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：2428mmHg。P50 ：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。P50 ：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-DPG P50=26.3mmHgPaO2SO2%肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）参考值：吸入空气时（参考值：吸入空气时（FiO=21%):20mmHg 随年龄增长而上升随年龄增长而上升,一般一般 30mmHg 年龄参考公式：年龄参考公式：A-aDO2=2.5 +（0.21年龄年龄)mmHg 意义意义:1)判断肺换气功能判断肺换气功能(静动脉分流、静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）呼吸膜弥散）2）判断低氧血症的原因判断低氧血症的原因：a）显著增大，且显著增大，且PaO2 明显降低（明显降低（60mmHg），），吸纯氧时吸纯氧时 不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和和 ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但正常，但PaCO2增高，考虑增高，考虑CNS或或N、M病变所致通气不足病变所致通气不足 d）正常，且正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 3）心肺复苏时，反映预后心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反的重要指标，显著增大，反 映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。阴子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na+K+）（Cl+HCO3-）可简化为 AG=Na+（Cl+HCO3-）正常值：8 16mmol/L AG：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+AG：未测定阴离子浓度（细胞外液稀释、低蛋白血症）未测定阳离子浓度（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤潜在HCO3-(potential bicarbonate)是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-,即潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。规律规律l规律规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和代偿的同向性和极限性极限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液以维持血液和组织液pH于于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性极限性：HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2继发代偿继发代偿极限为极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 1245mmol/L。酸碱失衡常见酸碱失衡的判断-基本原则 HCO3-、PCO2任一变量的原发变化,必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。l推论推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合相反变化必有混合性酸碱失衡性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或或HCO3-/PaCO2明显异常而明显异常而PH正常常有正常常有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡l 规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化l 推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3-BE 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （稍）=呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿 =呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 （稍）=呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿 =代谢性酸中毒代谢性酸中毒 =代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿 =代谢性碱中毒代谢性碱中毒 =代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿 =呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼酸并代碱呼酸并代碱 =呼碱并代酸呼碱并代酸 =结合临床，综合判断 特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。常见酸碱失衡的判断-判断步骤 根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；根据原发失衡选用公式；将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；混合性酸碱失衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-,以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡（TABG）。各型酸碱失衡判断示例 例1 患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/L。急性呼酸？HCO3-=(8-5.33)x（1.10.4）=2.67 x 0.72.67 x 1.5=1.8694.005 HCO3-=实测HCO3-正常HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。各型酸碱失衡判断示例例2 慢性肺心病患者。pH 7.35,PCO2 8 kPa(60 mmHg),HCO3-31 mmol/L。慢性呼酸?HCO3-=(8-5.33)x(2.60.2)=2.67 X 2.42.67 x 2.8=6.4087.476 HCO3-=实测HCO3-正常HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。各型酸碱失衡判断示例急性呼碱？预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.2XPCO22.5=24+0.2(29-40)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L。实测HCO3-23落在此范围内。例3 患者突然发生气急。pH 7.50,PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。结论：急性呼碱。各型酸碱失衡判断示例例4 高热2周，呼吸浅快。pH 7,434,PCO229 mmHg,HCO3-19 mmol/L。预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.49 x(29-40)1.72=24-5.391.72=16.89 20.33 mmol/L。实测HCO3-19 mmol/L落在此范围内。结论：慢性呼碱。各型酸碱失衡判断示例例5 心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32,PCO2 30 mmHg,HCO3-15 mmol/L。预计PCO2=1.5 x 15+82=22.5+82=30.52=28.532.5 mmHg实测PCO2 30 mmHg落在此范围内。结论：代酸。各型酸碱失衡判断示例例6