支气管哮喘诊治.ppt
支气管哮喘的诊治支气管哮喘的诊治 有华人的地方，就有她的歌声一代歌后邓丽君 正是因为哮喘病的发作离开了人世 京剧大师梅葆玖先生今年4月因哮喘发作导致大脑缺氧，持续昏迷26天后离世 支气管哮喘支气管哮喘 是一种可以快速致死的疾病是一种可以快速致死的疾病哮喘研究的4个阶段根据患者因接触某些生物物质而诱发哮喘的现象，认为哮喘是一种过敏性疾病阶段，在防治上采取躲避过敏原，脱离过敏环境和抗过敏疗法19世纪初认为哮喘只是一个症状，不是一个独立的疾病的感性认识阶段由于纤气镜的应用，发现哮喘发作时均有支气管平滑肌痉挛的特点，又提出了哮喘是一种气气道高反应道高反应性疾病性疾病的观点，临床上使用大量2-受体兴奋剂以解除平滑肌的痉挛20世纪80年代，从大量因哮喘死亡的患者尸体解剖中发现普遍存在着气道慢性炎症，又提出了哮喘是一种气道慢气道慢性炎症性炎症性疾病的观点，在治疗上采取以抗炎为主，使用激素辅以解痉平喘之类的药物 正常人气道 哮喘患者气道 哮喘发作期气道哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症 哮喘的定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病使易感者对各种激发因子具有使易感者对各种激发因子具有气道高反应性气道高反应性（中华医学会呼吸病分会（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 2002.10 2002.10）哮喘的定义由于哮喘的本质为气道炎症由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程 诊断标准：诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张）支气管舒张试验阳性试验阳性FEV1增加增加12%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或日内（或2周）变异率周）变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。哮喘的诊断标准 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（）和临床缓解期（clinical remission）。）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个个月以上。月以上。哮喘的分期 分分 级级病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状症状每周每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状次，短暂出现；夜间哮喘症状每月每月2次；次；FEV180%预预计值或计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV160%预计值或预计值或PEF30%控制水平的分级控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗完全控制完全控制(满足以下所有条件满足以下所有条件)部分控制部分控制(在任何在任何1周内出现以下周内出现以下12项特征项特征)未控制未控制(在任何在任何1周内周内)白天症状白天症状无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周出现出现3项部分控项部分控制特征制特征 活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无有有需要使用缓解需要使用缓解药的次数药的次数 无无(或或2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常或正常或正常预计值正常预计值/本本人最佳值的人最佳值的80%1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500切记：切记：吸入激素是慢性长期控制性用吸入激素是慢性长期控制性用药，预防哮喘发作的，一旦哮药，预防哮喘发作的，一旦哮喘发作，它是没有急性缓解症喘发作，它是没有急性缓解症状的功效状的功效 口服糖皮质激素口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)强的松龙（强的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)舒利迭舒利迭 沙美特罗氟替卡松沙美特罗氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈德福莫特罗布地奈德 4.5/80 4.5/160 复合型制剂问题：问题：1.舒利迭能否用于急性发作？舒利迭能否用于急性发作？2.使用舒利迭为什么要漱口？使用舒利迭为什么要漱口？3.信必可能否用于急性发作？信必可能否用于急性发作？尚无哮喘急性发作时使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂的资料。应向病人建议随身携带急救药品。福莫特罗是一个选择性2肾上腺素受体激动剂，对有可逆性气道阻塞的患者有舒张支气管平滑肌的作用。支气管扩张作用起效迅速，在吸入后13分钟内起效，单剂量可维持12小时。白三烯受体拮抗剂1.白三烯为气道炎症及反应过程中较重要的炎症介质,白三烯释放在引起炎症及气道阻塞的多种不同因素中是最终的共同通路之一；2.激素不能抑制白三烯的生物合成与释放；3.白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合,从而阻断白三烯的作用。4.对阿司匹林哮喘、运动性哮喘均有较好疗效5.它能改善哮喘患者的肺功能,显著降低日间哮喘的评分,减少夜间憋醒次数和晨起哮喘。它为非激素类的抗炎药,对重要器官或系统无明显不良反应,依从性较好。6.至于为什么要在晚上的时候服用呢?哮喘多在凌晨发作，把每日最后一次平喘药放在睡前，效果更好。在服用的时候，有以下几点注意事项：在服用的时候，有以下几点注意事项：1、口服孟鲁司特治疗急性哮喘发作的疗效尚未确定，所以，口服孟鲁司特不应该用于治疗急性哮喘发作。应劝告患者准备好必要的急救药品备用。2、虽然合用的吸入皮质类固醇制剂可在医师监督下逐渐减量，但不应骤然使用孟鲁司特取代吸入或口服皮质类固醇制剂。噻托溴铵可用于长期维持治疗，不能用于哮喘急性发作治疗 异丙托溴铵用于缓解急性发作期治疗 适合于夜间发作、多痰者 抗胆碱能药物缓解药物缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服茶碱及短效口服2受体激动剂等受体激动剂等。缓解药物缓解药物起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗 吸入2受体激动剂的分类切记：哮喘患者，应该随身携应急缓解症状药物（比如沙丁哮喘患者，应该随身携应急缓解症状药物（比如沙丁胺醇气雾剂、特步他林气雾剂等），这些药物一般情胺醇气雾剂、特步他林气雾剂等），这些药物一般情况下喷况下喷2喷可以快速起效，迅速平喘，中轻度的哮喘急喷可以快速起效，迅速平喘，中轻度的哮喘急性发作一般可以缓得过来，但是遇到重度发作时，可性发作一般可以缓得过来，但是遇到重度发作时，可能力度就不够了，但力度不够归力度不够，还是得用，能力度就不够了，但力度不够归力度不够，还是得用，喷一次不行就喷喷一次不行就喷2次，次，2次不行就次不行就3次，可以重复使用。次，可以重复使用。但最好不要大量无休止地喷喷喷，此时最好的方法是但最好不要大量无休止地喷喷喷，此时最好的方法是在家人陪同下迅速就医在家人陪同下迅速就医问题问题：能不能长期使用短效吸入性能不能长期使用短效吸入性2受体激受体激动剂？动剂？茶碱类药物由于本类药物价格便宜，所以临床使用仍非常广泛。茶碱类药物作为支气管扩张剂广泛应用于呼吸道疾病。1.其作用的强度和起效时间远不及2受体激动剂，抗炎作用又不及吸入激素（但低剂量茶碱和糖皮质激素联合应用可以增强后者抗炎作用），而且能够影响茶碱血药浓度的因素很多，治疗窗窄，容易中毒。2.茶碱类药物的药理作用非常广泛，除了具有舒张支气管平滑肌以外，还有兴奋呼吸中枢、增加膈肌收缩力、强心利尿和降低肺血管张力及减少肺血管渗出等作用。虽然茶碱用于治疗哮喘已有70年以上的经验，但它对哮喘的作用方式和治疗机制始终未能完全搞清楚。氨茶碱：临床使用多年，国内应用最广泛的茶碱类药物，静脉效果比口服要好，口服对氨茶碱：临床使用多年，国内应用最广泛的茶碱类药物，静脉效果比口服要好，口服对胃肠道刺激较大，而静脉注射过快或剂量过大时可引起心律失常、血压下降、胸闷、躁胃肠道刺激较大，而静脉注射过快或剂量过大时可引起心律失常、血压下降、胸闷、躁动、惊厥乃至死亡，所以，静脉使用氨茶碱时应注意监测血浆茶碱浓度，但临床上并不动、惊厥乃至死亡，所以，静脉使用氨茶碱时应注意监测血浆茶碱浓度，但临床上并不是每个医院每个科室都能做或习惯做茶碱浓度监测的，所以，更加应该密切注意用药总是每个医院每个科室都能做或习惯做茶碱浓度监测的，所以，更加应该密切注意用药总量，及时发现中毒的前兆症状（比如精神症状或心悸等）。如果病情紧急，可静脉用药量，及时发现中毒的前兆症状（比如精神症状或心悸等）。如果病情紧急，可静脉用药，近期内未用茶碱者，可以氨茶碱，近期内未用茶碱者，可以氨茶碱0.25加入加入100-250ml液体中静脉滴注，如果近期有用过液体中静脉滴注，如果近期有用过茶碱，可静滴喘定（二羟丙茶碱），效果虽稍差，但安全。茶碱，可静滴喘定（二羟丙茶碱），效果虽稍差，但安全。二羟丙茶碱：本品口服对胃肠道刺激小，有人认为其平喘作用与氨茶碱相似，也有人认为较后者差。没有争议的是，它的不良反应较氨茶碱小，对心脏兴奋作用也较小，可以用于心率增加的哮喘患者。多索茶碱：据报道，其支气管舒张作用比氨茶碱强10倍以上，作用时间较长，且有镇咳作用，无茶碱的中枢和胃肠道不良反应，也无药物依赖性.茶碱缓释或控制剂：这种剂型的药物对胃肠道的刺激较小，患者容易耐受，茶碱缓释片的剂量一般为0.1-0.2 bid（成人）。控释片维持时间更长，增加了疗效，减少不良反应。本类药物适合慢性维持治疗，比如有夜间哮喘的患者，可以每日睡前服用缓释茶碱一次。本品不适用于支气管痉挛的急性发作期的治疗。茶碱类药物急性发作期急性发作期，很多学者推荐仅对吸入2激动剂无效的患者才使用静脉茶碱，一旦应用，应缓慢注射或滴注，密切监测。非急性发作哮喘非急性发作哮喘，
