【医药健康】盆底功能障碍性疾病诊治进展.ppt

解剖学的进展 诊断中的注意事项 盆腔手术对盆底的影响 盆底重建术中保留子宫 非手术治疗进展 手术治疗进展解剖学的进展解剖学的进展盆底解剖新概念整体理论静态解剖动态解剖功能解剖强调盆底结构是相互协调、相互依存的统一体盆底解剖盆底解剖 骨盆骨盆 盆底筋膜组织盆底筋膜组织 盆底肌肉盆底肌肉 三腔室概念三腔室概念前盆腔前盆腔阴道前壁、膀胱、尿道阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔中盆腔阴道顶部、子宫阴道顶部、子宫后盆腔后盆腔阴道后壁、直肠阴道后壁、直肠阴道支持三个水平理论阴道支持三个水平理论p水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体）（主韧带宫骶韧带复合体）p水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠 （肛提肌群及直肠（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）膀胱阴道筋膜）p水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）（会阴体及括约肌）宫颈周围环宫颈周围环 在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔耻骨宫颈隔(即筋膜);侧面在3点和9点处连接主韧带主韧带;在中央5点和7点处连接宫骶韧带宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓(白线白线)肛提肌腱弓肛提肌腱弓 耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜盆腔筋膜腱弓盆腔筋膜腱弓诊断中的注意事项诊断中的注意事项11压力性尿失禁压力性尿失禁 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型):尿道内括约肌张力减弱，占10%12压力性尿失禁的诊断压力性尿失禁的诊断 是不是压力性尿失禁？压力性尿失禁病因？压力性尿失禁严重程度？有没有合并其他尿失禁？手术危险因素？13 尿失禁病史尿失禁病史 体检和体检和试验试验 既往病史既往病史 排尿日记排尿日记 膀胱尿道造影膀胱尿道造影 尿动力学检查尿动力学检查14与压力性尿失禁相关的症状与压力性尿失禁相关的症状 与咳嗽等腹压升高相关的尿失禁 单纯压力性尿失禁不伴尿频、尿急及急迫性尿失禁 通常平卧时无尿失禁发生（除非严重致完全性尿失禁）尿失禁的发生可与分娩、盆腔手术等有关15与压力性尿失禁治疗疗效相关的病史与压力性尿失禁治疗疗效相关的病史 神经系统疾病 排尿障碍 盆底器官膨出 药物（-受体阻滞剂）盆腔手术史 盆腔放疗史 生育史（多产、产伤或第二产程过长）16排尿日记排尿日记 测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。对尿失禁类型有初步了解 可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量17一、一、压力试验压力试验：300ml液体注入膀胱，嘱病人站立位，用力咳嗽810次观察有无尿液漏出，有为阳性。二、指压试验：二、指压试验：膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈183、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表现疾病症状疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。19三、三、布垫试验布垫试验 饮水500ml,行走，上下楼梯10次，坐下起立10次 咳嗽10次地板拾物5次，洗手一分钟等共一小时后 测量尿垫重量 护垫重量护垫重量 评价评价50g 大量大量20四、棉签试验四、棉签试验：润滑棉签，静息及紧闭声门屏气时棉签与地面的角度 小于15度正常，1530度结果不确定，大于30度说明 解剖学支持薄弱21五、尿动力学检查五、尿动力学检查 有压力性尿失禁的症状，则建议做尿动力学检查，排除逼尿肌的问题，否则会造成术后尿瀦留。逼尿肌压力10mm），二者均是耻骨尿道韧带受损的征候23单纯性压力性尿失禁的诊断单纯性压力性尿失禁的诊断 典型的压力性尿失禁症状与腹压增高相关的尿失禁（诱发试验阳性）无尿频、尿急及急迫性尿失禁 正常的储尿功能排尿日记显示膀胱生理容量超过300ml无膀胱过度活动症症状 正常的排尿功能无排尿困难症状尿流率正常及无残余尿量24女性常见尿失禁构成比女性常见尿失禁构成比25复杂性压力性尿失禁可能存在的问题复杂性压力性尿失禁可能存在的问题 不符合单纯性压力性尿失禁者即为复杂性排尿容量减少伴尿频尿急盆腔器官膨出OABOAB急迫急迫神经原性膀胱间质性膀胱炎间质性膀胱炎憋尿痛憋尿痛泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道OAB神经原性膀胱间质性膀胱炎泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道尿流率下降残余尿增多下尿路梗阻逼尿肌受损神经原性膀胱逼尿肌老化尿道狭窄尿道狭窄绝经后绝经后膀胱颈梗阻以上问题可能影响疗效、或误诊、或甚至术后出现致命合并症！压力性尿失禁的患者最常见容易合并红色的三类疾病，变成混合型尿失禁26POP-Q分期分期 现状：常常不做，有便利，无理由现状：常常不做，有便利，无理由 POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability）和重复性（reproducibility）27 POP-Q分类法的内容分类法的内容 POP-QPOP-Q以处女膜为参照（以处女膜为参照（0 0点），以阴道前壁、后壁和顶部的点），以阴道前壁、后壁和顶部的6 6个点为指个点为指示点（前壁两点示点（前壁两点AaAa、BaBa，后壁两点后壁两点ApAp、BpBp，顶部两点顶部两点C C、D D），），以六点以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。同时测量阴道全长（同时测量阴道全长（total vaginal length，tvl），），生殖道裂孔生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会阴体（长度、会阴体（Perineal body，pb）长度三长度三条经线的情况。条经线的情况。将测量结果记录到九格表（将测量结果记录到九格表（patient POP-Q 9 grid）中中（各参考指指示点及正常定位范围见表（各参考指指示点及正常定位范围见表1 1，盆腔器官脱垂的分度标准见表，盆腔器官脱垂的分度标准见表2 2，结果记录见表，结果记录见表3 3）28POP-Q评估指示点及范围评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 参参照照点点解剖描述解剖描述正常定位正常定位范围（范围（cmcm）AaAa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3 3cmcm处，对处，对应应“膀胱尿道皱折（膀胱尿道皱折（urethrovesical urethrovesical creasecrease）”处处3 3BaBa阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离切除者）距离AaAa点最远处点最远处3 3ApAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3 3cmcm处处3 3BpBp阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离切除者）距离ApAp点最远处点最远处3 3C C子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端子宫切除者则相当于阴道残端tvltvl（tvltvl2 2）D D阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D D点无法测量。点无法测量。D D点用于鉴别宫颈延长。点用于鉴别宫颈延长。tvltvl（tvltvl2 2）ghgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离尿道外口到阴唇后联合中点的距离pbpb阴唇后联合到肛门开口中点的距离阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvtvl l当当C C、D D在正常位置时阴道顶部至处女在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度膜缘的总长度29POP-Q分度标准分度标准POP-Q POP-Q 具具 体体 标标 准准分度分度 解剖描述解剖描述 定位描述定位描述0 0无脱垂无脱垂 Aa Aa、ApAp、Ba Ba、Bp Bp均在均在3 3cmcm处，处，C C点或点或D D点位置点位置在在 tvltvl（tvltvl2 2）cmcm处。处。范围大于范围大于0 0级，脱垂的最远端在处女膜级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘缘内侧，距处女膜缘11cmcm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于 1 1cmcm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘距处女膜缘 11 1 cmcm，但小于（但小于（tvl-2tvl-2）cmcm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于+1+1cmcm（tvltvl2 2）cmcm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2tvl-2）cmcm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于（阴道全长（阴道全长2 2）cmcm30九格表表示盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据31 POP-Q的记录方法的记录方法POP-QPOP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。Bump RC,et al:The standardization of terminology of female pelvic orga