椎管内麻醉并发症防治.ppt

定义：指椎管内注射药物（麻醉药物及相关药物）所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。目的：希望引起大家对椎管内麻醉并发症的密切关注和深度思考，明确椎管内麻醉并发症的基本防治原则、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后。心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3 32 21 16 6异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞4 45 5生理效应相关并发症生理效应相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 低血压：低血压：广泛的阻滞平面、原有的低血容量、术前合并应用抗高血压药物或丙广泛的阻滞平面、原有的低血容量、术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻。嗪类药物、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻。麻醉麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。心动过缓：心动过缓：广泛的感觉阻滞平面、应用受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓。广泛的感觉阻滞平面、应用受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓。心跳骤停：心跳骤停：脊椎麻醉、进行性发展的心动过缓、髋关节手术、老年人。脊椎麻醉、进行性发展的心动过缓、髋关节手术、老年人。心血管系统并发症心血管系统并发症 预防措施：预防措施：防止阻滞平面过广防止阻滞平面过广 纠正低血容量纠正低血容量 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入静脉注入1000ml液体。液体。国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。应视为常规。心血管系统并发症心血管系统并发症 关键在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。关键在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。一般治疗包括：吸氧、头低位、加快输液等。一般治疗包括：吸氧、头低位、加快输液等。血管活性药物使用原则：血管活性药物使用原则：（1）健康人轻到中度的非进行性低血压可暂不处理，密切观察；）健康人轻到中度的非进行性低血压可暂不处理，密切观察；（2）中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓可适量应用）中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓可适量应用 血管活性药物（麻黄碱、苯肾；山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素）血管活性药物（麻黄碱、苯肾；山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素）（3）严重者应首先立即应用肾上腺素，必要时进行完整的心肺复苏。）严重者应首先立即应用肾上腺素，必要时进行完整的心肺复苏。（4）对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果 病人心率不低于病人心率不低于60次次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。呼吸系统并发症呼吸系统并发症 呼吸抑制和呼吸停止呼吸抑制和呼吸停止是椎管内麻醉极为罕见的并发是椎管内麻醉极为罕见的并发症，前者见于麻醉阻滞平面过高、麻醉辅助应用镇静、镇症，前者见于麻醉阻滞平面过高、麻醉辅助应用镇静、镇痛药。后者多由全脊髓麻醉或广泛的神经阻滞引起，其发痛药。后者多由全脊髓麻醉或广泛的神经阻滞引起，其发生的主要病因是由于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓生的主要病因是由于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓的呼吸中枢，或严重低血压导致脑干缺血所致。的呼吸中枢，或严重低血压导致脑干缺血所致。呼吸系统并发症呼吸系统并发症预防：预防：（1）合理选择麻醉方式和给药方法，严格控制局麻药剂量，避免超过）合理选择麻醉方式和给药方法，严格控制局麻药剂量，避免超过手术要求的高平面阻滞；手术要求的高平面阻滞；（2）减慢给药速度或分次给药、腰麻采用重比重夜并抬高头部，均可）减慢给药速度或分次给药、腰麻采用重比重夜并抬高头部，均可减少药物向头端扩散；减少药物向头端扩散；（3）凡辅助应用镇静、镇痛药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作）凡辅助应用镇静、镇痛药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。用消失。治疗：治疗：（1）及早发现呼吸困难；）及早发现呼吸困难；（2）判断呼吸困难程度：患者能够说话，握手有力证明平面在颈段一）判断呼吸困难程度：患者能够说话，握手有力证明平面在颈段一下以及膈肌未受累；下以及膈肌未受累；（3）对呼吸困难伴低氧血症，应采用面罩辅助通气、呼吸机正压通气）对呼吸困难伴低氧血症，应采用面罩辅助通气、呼吸机正压通气或气管插管控制通气支持呼吸功能。或气管插管控制通气支持呼吸功能。全脊髓麻醉全脊髓麻醉 典型临床表现：典型临床表现：硬膜外麻醉中由于大剂量局麻药误入蛛网膜下腔引起，硬膜外麻醉中由于大剂量局麻药误入蛛网膜下腔引起，注药后迅速出现（一般注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓，甚至出现室固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心跳骤停。性心律失常或心跳骤停。预防：预防：在给药方式、注药剂量、操作等方面进行预防。在给药方式、注药剂量、操作等方面进行预防。治疗：治疗：停止给药、吸氧、纠正心动过缓和低血压、停止给药、吸氧、纠正心动过缓和低血压、扩容、严密监测至神经症状消退、心肺复苏。扩容、严密监测至神经症状消退、心肺复苏。异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞临床特征：临床特征：延迟出现（延迟出现（1015分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化，症状不对称分布。呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化，症状不对称分布。预防：预防：采用试验量。采用试验量。特殊患者减少麻醉药用量。特殊患者减少麻醉药用量。处理：处理：同全脊髓麻醉。同全脊髓麻醉。恶心、呕吐恶心、呕吐 恶心、呕吐恶心、呕吐是椎管内麻醉较常见的并发症，发生率高是椎管内麻醉较常见的并发症，发生率高达达13%42%，女性高于男性，尤其是年轻女性。危险因素，女性高于男性，尤其是年轻女性。危险因素包括阻滞平面超过包括阻滞平面超过T5、手术牵拉刺激、低血压、术前应用、手术牵拉刺激、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。阿片类药物、有晕动史。处理：处理：立即吸氧、做深呼吸、头偏向一侧；立即吸氧、做深呼吸、头偏向一侧；暂停手术减少刺激或行内脏神经阻滞；暂停手术减少刺激或行内脏神经阻滞；使用氟哌利多等药物；使用氟哌利多等药物；阿托品对高平面所致恶心呕吐有效。阿托品对高平面所致恶心呕吐有效。曲池穴针刺法。曲池穴针刺法。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 4药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 局麻药的全身毒性反应主要累及中枢神经局麻药的全身毒性反应主要累及中枢神经系统（系统（CNS）和心血管系统。）和心血管系统。通常，通常，CNS比心血管系统对局麻药的作用比心血管系统对局麻药的作用更为敏感。更为敏感。引起引起CNS毒性反应的局麻药剂毒性反应的局麻药剂量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应的剂量和浓度。的剂量和浓度。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 局麻药的局麻药的CNS毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相。毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相。初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常（如注初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常（如注意力不集中、耳鸣）意力不集中、耳鸣）主观症状：定向力异常和间歇性困倦；主观症状：定向力异常和间歇性困倦；客观症状：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端客观症状：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。终末抑制相：抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。终末抑制相：抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。服用服用CNS抑制药后的患者，抑制药后的患者，CNS抑制之前并不发抑制之前并不发生兴奋症状。生兴奋症状。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 局麻药对心脏和外周血管具有直接效应，并通过阻滞交感局麻药对心脏和外周血管具有直接效应，并通过阻滞交感神经或副交感神经传出纤维间接影响循环系统功能。神经或副交感神经传出纤维间接影响循环系统功能。初期表现为由于初期表现为由于CNS兴奋而间接引起的心动过速和高血压。兴奋而间接引起的心动过速和高血压。末期则由局麻药的直接作用而引起低血压、心律失常、心末期则由局麻药的直接作用而引起低血压、心律失常、心肌收缩功能抑制甚至心跳停止。肌收缩功能抑制甚至心跳停止。缺氧和酸中毒可加重局麻药的全身毒性反应。缺氧和酸中毒可加重局麻药的全身毒性反应。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 危险因素：危险因素：小儿及老年人患者小儿及老年人患者 心脏功能减低者心脏功能减低者 肝脏疾病者肝脏疾病者 妊娠妊娠 注射部位血管丰富注射部位血管丰富局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 为降低风险，麻醉医师应严格遵守临床常规：为降低风险，麻醉医师应严格遵守临床常规：（1）麻醉前给予苯二氮卓类药物可以降低惊厥的发生率；）麻醉前给予苯二氮卓类药物可以降低惊厥的发生率；（2）严密监护，及早发现；）严密监护，及早发现；（3）注药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、）注药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；（4）在无禁忌症的前提下，局麻药中添加肾上腺素（）在无禁忌症的前提下，局麻药中添加肾上腺素（515ug）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。药的吸收。局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 治疗：根据严重程度进行处理治疗：根据严重程度进行处理（1）轻微者可自行缓解或消除；）轻微者可自行缓解或消除；（2）出现惊厥者重点是采取手段保证病人的安全，保持气道通畅和吸氧；）出现惊厥者重点是采取手段保证病人的安全，保持气道通畅和吸氧；（3）惊厥持续存在者可静脉应用止惊厥药物，如硫喷妥钠、咪达唑仑、）惊厥持续存在者可静脉应用止惊厥药物，如硫喷妥钠、咪达唑仑、丙泊酚等，必要时给予司可林进行气管插管；丙泊酚等，必要时给予司可林进行气管插管；（4）低血压：）低血压：麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素0.55ug/(kgmin)或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素0.020.2ug/(kgmin)；（5）出现心肌收缩功能衰竭，需静脉注射肾上腺素）出现心肌收缩功能衰竭，需静脉注射肾上腺素115ug/kg;（6）发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏；）发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏；（7）治疗过程中避免应用钙拮抗剂。）治疗过程中避免应用钙拮抗剂。马尾综合征马尾综合征 概念：概念：马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。病因：病因：（1 1）局麻药的直接神经毒性。）局麻药的直接神经毒性。（2 2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿。）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿。（3 3）操作因素损伤。）操作