消化性溃疡医学幻灯片.ppt

消化性溃疡1、概念2、病因及发病机制3、临床表现4、并发症5、辅助检查6、诊断及鉴别诊断7、治疗胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。流行病学消化性溃疡是一种全球性常见病，约10%左右的人在其一生中患过本病。可发生在任何年龄段。十二指肠球部溃疡(DU)：多见青壮年胃溃疡（GU）：多见于中老年DU-GU发生率的比值大约为3:1在导致各类胃炎的病因持续作用下，粘膜糜烂可进展为溃疡。发病机制:胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸和胃蛋白酶对黏膜产生自我消化。感染：感染：HP、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒、海尔曼螺杆菌、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒、海尔曼螺杆菌药物 NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司遗传 高胃酸胃排空障碍 十二指肠-胃反流激素 胃窦G细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症血供不足或血流淤滞 休克、肝硬化浸润性疾病 克罗恩病、结节病手术后状态 胃窦切除术后放射治疗1）症状：上腹痛或不适为主要症状，钝痛、烧灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关。特点：慢性过程，病史可达数年或十余年；周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期长短不一，有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛；腹痛可被抑酸剂缓解。部分患者无上述典型疼痛，仅表现腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。2）体征：发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。DU与与GU鉴别鉴别十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DU）胃溃疡（胃溃疡（GU）好发部位球部（前壁较常见)胃角和胃窦小弯发病年龄青壮年中老年，比十二指肠溃疡晚10年发病机理主要是侵袭因素增强主要是黏膜屏障保护因素减弱BAO基础胃酸分泌量（BAO）增高正常或偏低MAO最大胃酸分泌量（MAO）增高20%-50%正常或偏低与NSAIDs关系5%的十二指肠溃疡与之有关25%的胃溃疡与之有关与应激关系明显不明显与饮食关系-高盐饮食易发生胃溃疡与血型关系O型血易患十二指肠溃疡-HP检出率90%一100%80%一90%腹痛规律疼痛进食缓解进食疼痛缓解腹痛特点多为饥饿痛，夜间痛多见，节律性疼痛多见多为进食痛，夜间痛少见癌变不癌变癌变率1%左右复发率高低复合型溃疡复合型溃疡指胃和十二指肠均有活动性溃疡。多见于男性，幽门梗阻发生率高指胃和十二指肠均有活动性溃疡。多见于男性，幽门梗阻发生率高幽门管溃疡胃酸分泌一般较高 餐后很快发生疼痛-疼痛节律不明显 抗酸剂无效 须手术治疗 易出现梗、出血、穿孔、呕吐球后溃疡指发生于十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁可穿透入胰腺诱发胰腺炎，疼痛可向右上腹及背部放射，抗酸剂无效，易并发出血。巨大溃疡直径2cm的溃疡，常有NSAIDs服用史，多见老年人。常位于后壁，易穿透，疼痛剧烈而顽固，多发射至背部。巨大溃疡并不一定都是恶性。老年人溃疡症状不典型，疼痛不规律，贫血、体重减轻多见；胃溃疡多于十二指肠溃疡，多位于胃体上部，巨大溃疡多见，易误诊为胃癌儿童期溃疡多见学龄儿童，发生率低于成人。溃疡表现与成人相近，多表现为脐周痛，时常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关无症状性溃疡15%的消化性溃疡患者无症状，而以消化道出血、穿孔为首发症状；可见于任何年龄，老年人多见。胃泌素瘤称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤小，生长缓慢，半数为恶性。1出血2穿孔3幽门梗阻4癌变四、并发症四、并发症胃镜及粘膜活检：胃镜及粘膜活检：首选首选1X线钡餐线钡餐2HP检测检测3粪便隐血粪便隐血4五、辅助检查1胃镜及粘膜活检：1）确定有无病变、部位及分期 2）鉴别良恶性 3）治疗效果的评价 4）对合并出血者给予止血治疗。2X线钡餐：1）了解胃的运动情况 2）胃镜禁忌者 3）不愿接受胃镜检查者和没有胃镜时。效果逊于胃镜。3Hp检测：有消化性溃疡病史，无论溃疡处于活动还是瘢痕期，均应检测Hp.4粪便隐血：了解溃疡有无合并出血诊断：慢性病程、周期性发作的、节律性上腹痛是疑诊消化性溃疡的重要病史，胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，X线钡餐发现龛影，可以诊断溃疡。鉴别诊断：其他引起慢性上腹痛的疾病。胃癌 胃镜及粘膜活检可以鉴别 Zollinger-Ellison综合征 消化性溃疡治疗目的：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。（一）药物治疗 1、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(PPI)2、根除Hp：消化性溃疡无论活动与否，都是根除Hp的主要指征之一。抗菌药物：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑 3、保护胃黏膜 铋剂 弱碱性抗酸剂 前列腺素类 常用H2受体拮抗剂通用药名通用药名 规格规格 治疗剂量治疗剂量 维持剂量维持剂量法莫替丁 20mg 20mg bid 20mg qn尼扎替丁 150mg 150mg bid 150mg qn雷尼替丁 150mg 150mg bid 150mg qn作用机制：抑制壁细胞的H2受体，抑制基础胃酸和刺激胃酸的分泌 特点：疗效好，用药方便，价格适中，不良反应少 胃溃疡愈合：胃溃疡和十二指肠6周愈合率分别为80%-95%、90%-95%常用的各种PPI通用药名通用药名 规格（规格（mg）治疗剂量（治疗剂量（mg）维持剂量（维持剂量（mg）埃索美拉唑 20mg，40mg 40mg qd 20mg qd兰索拉唑 30mg 30mg qd 30mg qd奥美拉唑 10mg,20mg 20mg bid 20mg qd泮托拉唑 20mg 40mg qd 20mg qd雷贝拉唑 10mg 20mg qd 10mg qd作用机制：不可逆地抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，抑制时间可达72小时，2-3天可控制症状。特点：抑酸作用最强，最持久，疗效最好，价格昂贵 胃溃疡愈合：胃溃疡和十二指肠4周愈合率分别为80%-96%、90%-100%胃黏膜保护剂种类种类代表药代表药作用机理作用机理副作用或注意事项副作用或注意事项铋剂三钾二枸橼酸铋次碳酸铋果胶铋分子大，在酸性溶液中呈胶体状，与溃疡基底面的蛋白形成蛋白-铋复合物，覆盖溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对粘膜的自身消化铋剂可包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用舌苔和粪便发黑肾功能不良者禁用止痛效果较缓慢弱碱性抗酸剂铝碳酸镁磷酸铝硫糖铝氢氧化铝凝胶碱性药物中和胃酸，短暂缓解疼痛，能促进前列腺素合成，增加胃粘膜血流量，刺激胃粘膜分泌碳酸氢盐和粘液前列腺素类药米索前列醇抑制胃酸分泌，增加胃粘膜血流量，增加胃十二指肠黏膜液和碳酸氢盐的分泌腹泻、收缩子宫，孕妇禁用 常用抗菌药物通用药名通用药名 治疗剂量治疗剂量 治疗时间治疗时间克拉霉素 500mg bid 1-2周阿莫西林 1000mg bid 1-2周甲硝唑 400mg bid 1-2周其他抗生素：羟氨苄青霉素、替硝唑、喹诺酮类、四环素、疾特灵根除幽门螺旋杆菌多采用3联治疗，1种PPI+2种抗生素，或1种铋剂+2种抗生素，疗程为7-14天。治疗消化性溃疡的方案及疗程为使溃疡愈合率超过90%，抑酸药的疗程通常为4-6周，部分患者需要8周。根除幽门螺旋杆菌需1-2周疗程可重叠在4-8周内，也可在抑酸疗程结束后进行。二）手术治疗二）手术治疗 1、大多数消化性溃疡已不需要手术治疗。下列情况时：大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；急性穿孔、慢性穿透性溃疡；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变2、手术方式：胃大部分切除和迷走神经切断术。