医院医疗质量与医疗安全管理.docx

医院医疗质量与医疗安全管理制度三级医师查房制度【主任医师查房制度】1 .主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次。择期手术病人术前术后必须有主任（或副主任）医师查房记录。2 .查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。3 .对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。4 .主任（或副主任）医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和监督下级医师对各项诊疗活动的实施。5.主任（或副主任）医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。【主治医师查房制度】1、主治医师在上级医师的指导下，负责本科室病人诊疗计划的制定和落实。2、主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。3、查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握；负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。4、对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。5、主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见；若有异议，须及时提出讨论。6、主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。7.对新入院的病人，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签名，一般病人必须在3天内亲笔签名认可，重、危病人当日签名。【住院医师查房制度】一、住院医师查房应做到以下几方面：1、住院医师必须进行早查房和晚查房（每日2次）。2.、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真的巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理,对各项治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到病人的病情变化、处理与记录相一致。病程记录要符合病历书写规范。3、住院医师在查房时发现病情变化，要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。4、住院医师对上级医师的查房医嘱要及时规范地执行，如有异议应及时请示上级医师。二、一个比较规范的三级查房必须做到：1 .住院医师汇报病史，提供准备好各项资料。2 .住院医师总结病史，提出自己的观点、思路和查房的目的和要求。3 .主任（或副主任）医师根据病史，提供的各项资料及巡视病人所了解的情况（病情）提请各级医师探讨、分析、最后总结，提出自己诊断及诊断依据、治疗方案及手段，注意事项、检测手段和疗效评价，对诊断不明的病人提出进一步的思路，并有责任及时提请全科或跨科医师讨论、会诊。4 .查房结束后，在病历中由经治医师按规定记载主任（或主治）医师查房的内容。病例讨论制度病例讨论主要是指因医疗质量、教学科研以及法律法规等需要而开展的讨论。科室应当定期或不定期进行临床病例（含临床病理）讨论会。讨论会可以单科举行，也可以多科联合举行，必要时可由医务科牵头组织。病例讨论制度包括疑难，危重病例讨论、手术前讨论和死亡病例讨论制度。【疑难、危重病例讨论制度】1、各科必须建立疑难、危重病人讨论制度。主要对临床工作中疗效不确切和诊治困难的病例组织讨论。2、科室每月至少组织一次疑难、危重病例讨论，并每月上报医务部。3 .讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，必须有三级医师参加。4 .讨论前必须预先通知，各级医师事先作好充分准备，确保讨论的质量和效果。5 .讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术、职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。6 .涉及到多个学科的疾病，必须组织全院相关科室的大会诊。7 .急诊室危重病人的抢救，尤其是涉及多科的病例讨论和会诊时，急诊科具体负责和组织；必要时医务部（或行政总值班）协助、组织抢救工作。8 .三次门诊未能确诊的病例，必要时科室需及时组织安排讨论或建议专家门诊。【手术前讨论制度】1 .手术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效，手术科室应常规执行。2 .手术前讨论由科主任或正副主任医师主持，讨论时手术者必须参加，术前讨论应在手术前一天完成。3 .讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。经治医师在病历上应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、讨论结果以及记录者的签名等。4 .重大、疑难危重病人的手术，新开展的手术，毁损性手术以及涉及其他专科的手术等，应在手术前讨论后，填写重大、疑难手术审批单，报请科主任、医教科二级审批。夜急诊时，由科最高唤医师负责并报医院行政总值班批准。5 .术前讨论与主任医师查房应分别记录。【死亡病例讨论制度】1、经抢救无效死亡的病例，不论有无纠纷或问题，主管医师或值班医师应及时完成各项记录，病情改变、抢救经过及诊治措施等必须客观如实、详细记载，记录时间必须具体到分钟。2、死亡记录即刻完成，若因抢救原因不能完成的，应在死亡后6小时内据实补记。3、对于死因不明确和病人家属对死因有异议的死亡病例，经治医师有责任向家属说明尸体解剖的必要性，并在病历上有记录。4、病例死亡后的1周内科室要完成死亡病例讨论，讨论必须由科主任主治全体同志参加，对病情，抢救经过以及死亡的原因进行认真分析，从中发现和总结问题，汲取经验教训。5、经治医师在病历上应记录的签名等，并由科主任审核签名后病历送病案室保管。6、科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。按月填表上报医教科备案。7、死亡病历的出借，需由科主任签名同意。会诊制度会诊是指患者在诊治期间，由于病情原因需要相关科室或其他医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书面意见的行为。会诊包括院内会诊、院外会诊和外院会诊。1、参加会诊医师的资格原则规定：院内会诊要求为高年资住院医师及以上职称的医师承担，外院会诊要求为高年资主治医师及以上职称的医师承担。2、会诊记录应符合规定书写，内容包括申请会诊记录，和会诊意见记录。会诊申请单应有经治的主管医师签字同意。3、经治医师应做好会诊前的准备工作，无特殊原因，会诊时应当在场，与会诊医师共同完成会诊工作。【院内会诊：含急诊室会诊和病区间会诊】一、急诊会诊：1、对涉及多科疾病（包括疑难、危重病例）的患者，首诊科室医师要尽快了解病情且采取相对应的诊疗措施，并及时向上级医师汇报、请示；应根据病情需要及时提请相关科室的会诊要求，通过会诊明确病人归属科室后，必须做好交接班工作，再由归属科继续负责抢救及后续工作。2、对生命垂危的急诊抢救病人，首诊科室医师（包括预检护士）可直接向关会诊科室的上级医师提请会诊要求。3、会诊意见要求明确，可直接记录在门（急）诊病历上。4、首诊科室以及被邀会诊科室的医师有责任向患者家属代表告知有关病情、可能发生的不良反应、严重后果以及需要注意的事项等。【科间会诊】1、普通会诊应在24小时内完成。2、对急会诊，经治医师有责任通过最快捷的方式告知被邀会诊医师有关会诊的具体情况和要求，被邀会诊科室医师必须及时赶赴会诊科室。在急会诊申请单的左上角应注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟。【院外（或外出）会诊】：1、院外的会诊工作必须严格按照卫生行政部门的有关法规、规章执行。会诊工作必须在医教科备案，由医教科负责安排和协调。2、参与会诊医师的资格原则规定应具有副主任及以上职称（低于该标准的须经科室考核同意并报医教科备案）。3、外院点名会诊必须在不影响本科工作的前提下，根据规范的程序，经医务部同意后通知科室安排。4、保健任务、卫生行政部门指令性任务或指派按文件要求执行。5、院外会诊和外院任何形式的聘任工作必须符合相关法规和程序。外出会诊过程中。若发生或可能发生发生医疗纠比纷、过失，必须及时向受邀请会诊医院及本院医务部报告。6、对未经医院批准私自外出会诊，责任自负，造成后果的将按国家医师外出会诊管理暂行规定及医院的有关规定处理。【外院会诊】需要其他医疗机构协助诊疗时，申请会诊记录需由科主任审核签字，并报医务部批准、备案。病历书写质量考核制度一、医院建立病历质量管理组织1、设立院级病历质控专家小组，由各科高年资副主任以上医师组成。2、各科室设立病历质控专职人员，由各科“三基”过硬、责任心强的主治医师或住院总医师担任。二、制定病历书写质量二级考核制度1、科主任、病历质控医师对病历要长抓、长管，制定一套符合科室病历质量管理的制度。2、把好“出科关”。对每份出科病历，经治医师要认真检查，病历质控医师复核后方可归档。3、对现病历，各科每月随机自查10份病历，从中发现问题，提出整改意见，并将结果按月填写报表上报医教科。4、病案室负责“入库关”，完成病历装订、输入和归档。对不符合归档要求的病历及时要求相关科室改正。5、对每月归档的病历，随机抽取相当数量的病历，由院病历质控专家小组成员负责检查考评，并将检查结果及时反馈给科室；若科室对结果有异议，医教科再组织专家共同评定。6、病案室负责把每月病历检查的结果汇总，上报医教科。三、病历书写基本要求1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。5、病历应当按照规定的内容书写，井由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，在不违反法律法规的前提下，下级医师应重新誉写。7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负贵人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。9、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照浙江省病历书写规范执行。医疗纠纷及事故的处理程序为配合国务院新医疗事故处理条例的贯彻落实，公平、公正、合理地解决各类纠纷,特规范我院医疗纠纷及事故处理程序。【医疗纠纷或医疗事故争议】1.发生医疗质量争议，当事人必须及时向科主任报告，不得瞒报、迟报。2.纠纷如为以下情形；（1）患者或家属认为医疗过程不符合规范；（2）家属对死因有异议；（3）患者或家属认为医疗有过失并认为直接造成后果：（4）家属或患者认为医疗机械或药品造成患者损害的。当事人或科室必