公安院校公安专业招生体检表.docx

公安院校公安专业招生体检表报考序号:姓名性另U出生年月照片民族籍贯政治面貌婚姻状况宗教信仰生源省份身份证号电话号码外科身高厘米体重千克医师（签名）：体重指数千克/米2影响面容且难以治愈的皮肤病（如白瘢风、银屑病、血管瘤、斑痣等）有口无医师意见：签名：外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）有无三度单纯性甲状腺肿有无少白头有无胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背有无膝内翻股骨内瞬间距离和膝外翻胫骨内踝间距离是否超过7厘米口有口无足底弓完全消失的扁平足有无影响功能的身体瘢痕有无面颈部瘢痕有口无唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕有无文身有无下肢静脉曲张有口无腋臭有无内科血压/mmHg医师（签名）：眼科裸眼视力左眼：右眼：医师（签名）：色觉正常色弱口色盲医师（签名）：斜视共同性内、外斜视超过15度口否医师（签名）：耳鼻喉科听力左耳：右耳：医师（签名）：嗅觉正常迟钝丧失医师（签名）：备注考生确认本人对以上体检结果无异议。考生（签名）：年月日体检意见口合格口不合格主检医师（签名）：年月日合格口不合格省级公安机关政工部门（签章）：体检结论负责人（签名）：年月日附：考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件）患病经历和有关情况说明病名有/无治愈时间病名有/无治愈时间备注心脏病口有口无精神病口有口无f血压病口有口无神经官能症口有口无血液系统疾病口有口无夜游症口有口无结核病口有口无精神活性物质滥用和依赖史口有口无肺气月中口有口无吸毒史口有口无支气管扩张口有口无结缔组织病口有口无支气管哮喘口有口无血吸虫病口有口无胰腺疾病口有口无血丝虫病口有口无严重消化系统疾病口有口无颅脑畸形颅脑损伤口有口无急慢性肝炎口有口无慢性骨髓炎口有口无肝硬化口有口无胆结石口有口无恶性肿瘤口有口无泌尿系统结石口有口无急慢性肾炎口有口无性病口有口无肾功能异常口有口无艾滋病口有口无糖尿病口有口无手术史口有口无甲亢口有口无严重外伤史口有口无内分泌系统疾病口有口无文身口有口无癫痫口有口无其他口有口无考生承诺本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。考生（签名）：年月日