护理不良事件案例分析2.ppt

护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析 及对策及对策 我们应以客观眼看世界，看问题！我们应以客观眼看世界，看问题！美国对护理不良事件的定义：美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义：国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护护 理理 不不 良良 事事 件件 0 0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观行临床观察及轻微处理。察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 级级（香港医管局）无：没有伤害。无：没有伤害。轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。事件，以及导致轻度损害。中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。以及结果显著但没有永久性损害。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构（国家患者安全机构（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级：）为患者安全性事件的分级：我院我院2009年年-2012年护理不良事件分级年护理不良事件分级年份年份0级级级级级级级级级级级级级级2009 5 112010 5 9 42011 12 14 3 12012 28 80 20 2 1我院我院2009年年-2012年护理不良事件分类年护理不良事件分类年份年份用用药药错错误误治疗治疗错误错误护护理理错错误误药药敏敏差差错错标标本本差差错错液液体体渗渗漏漏压压疮疮跌跌倒倒坠坠床床管管道道脱脱出出自自杀杀烫伤烫伤灼灼伤伤供供应应室室不不良良事事件件护理护理文书文书不良不良事件事件实习实习生单生单独操独操作作转转运运安安全全200973411201042633 22011103433 1 1 1 1 1 1 3201241223033923 1 1 1 护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类 护理不良事件按照原因分类护理不良事件按照原因分类沟通不良沟通不良违反制度规程违反制度规程评估不足评估不足资质和能力问题资质和能力问题管理和流程问题管理和流程问题疾病问题疾病问题环境安全环境安全仪器设备仪器设备 对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生 急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。1.20102010年年6 6月月2929日上午，日上午，某医院一名护士在给病人挂盐水时，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。积极救治，但病人还是不治而亡。2.2.20102010年年5 5月月2424日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为，为1717例麻疹患儿输入了过期半年之久的例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。，后被患儿家属发现。3.3.医生下临时医嘱氯吡格雷片医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg75mg一次给服患者。服药护士一次给服患者。服药护士领回药（领回药（75mg/75mg/片）后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备片）后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶用药品瓶内（原瓶25mg25mg片）。氯吡格雷片有规格片）。氯吡格雷片有规格25mg/25mg/片和片和75mg/75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/75mg/片规格的片规格的药当做药当做25mg/25mg/片发给患者片发给患者3 3片，致患者超量服用片，致患者超量服用225mg225mg。用药用药 4.4.妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。血压仍然很高，询问才知患者未服药。5.5.医生下医嘱卡托普利医生下医嘱卡托普利25mg(25mg(分两次口服分两次口服)，护士一次性把，护士一次性把卡托普利卡托普利25mg25mg给服患者。给服患者。6.6.医嘱下某患儿输入氨茶碱医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg50mg，护士为患儿输入了，护士为患儿输入了2 2支支。（注射用氨茶碱，常规剂量为。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/0.25g/支，患儿超支，患儿超1010倍剂量倍剂量使用）使用）用药用药1 1、某科患者行某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医，术后医嘱开：嘱开：0.9%N-S+0.9%N-S+尿激酶尿激酶2020万万u.10ml/h u.10ml/h 泵进泵进.中断中断3h,3h,医生意思是由左下医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。发现泵进方式有误，只好重新置管造影。2 2、医生医嘱为复方氯化钠、医生医嘱为复方氯化钠500ml500ml静滴，静滴，A A班护士摆液体为复方氨基酸班护士摆液体为复方氨基酸250ml250ml，输液标签贴在名称上，输液标签贴在名称上，P P班护士所带实习护士把复方氨基酸班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml500ml，为何输的液体是，为何输的液体是250ml?250ml?治疗治疗 失血性休克患者（失血性休克患者（0 0型）申请输血，护士到血库核对取血型）申请输血，护士到血库核对取血900ml900ml（其中有一袋（其中有一袋200mlB200mlB型血）型血）,回到手术室与麻师再次回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，毕送回科室，1515分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。血，发现血型输错。输血输血 1.1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。2.2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。堵塞。3.3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。4.4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min15min测一测一次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。护理护理 5.5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。6.6.某科某科5 5月月8 8日新进日新进1 1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧病人吸氧，患者吸氧5 5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5 5分钟后患者症状缓解分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。，未诉不适，患者及家属未提出异议。护理护理7 7、某患者、某患者1111月月1212日因日因“腹痛腹痛1 1天天”进院，于进院，于1111月月1414日日0909时时4545分死亡。患者分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。1313日日9 9时时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg200/110mmHg，并行床，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CTCT及腹部核及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查，降至理想范围内后做核磁检查，1313日日2121时患者服时患者服“柴芍承气汤柴芍承气汤”后诉腹部后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于1111月月1414日日8 8时时6 6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。护理护理8 8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h2h后，当班护后，当班护士查看皮肤，发现左髋部士查看皮肤，发现左髋部8 85cm5cm水泡，右侧腰部水泡，右侧腰部8 8 2cm2cm皮肤烫伤。皮肤烫伤。9 9、护士把、护士把3636床甘露醇加给床甘露醇加给3535床患者，家属用手机照下来。床患者，家属用手机照下来。1010、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退回包皮。回包皮。1111、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，护士按、护士为患者做微波治疗。患者