全科医生的临床思维.ppt

一、临床思维概述一、临床思维概述二、临床思维是诊断的灵魂二、临床思维是诊断的灵魂三、正确的临床思维是避免误诊的关键三、正确的临床思维是避免误诊的关键四四、全科医生作为首诊医生的临床思维全科医生作为首诊医生的临床思维 方法方法五、五、如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维六、结束语六、结束语临床思维临床思维是指应用医学知识，对疾病诊断和治是指应用医学知识，对疾病诊断和治 作出决策的思维过程。作出决策的思维过程。随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大广义的临床思维：广义的临床思维：是指应用医学、自然科学、社会人文科学和是指应用医学、自然科学、社会人文科学和行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规疾病的一般规律应用到判断律应用到判断特定个体特定个体所患疾病所患疾病的思维过程。的思维过程。搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实诊断是临床医生的基本实践活动践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病理”，揭示其症结所在。临床思维是医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是全科医生的基本功。技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱：诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理错综复杂的临床问题。虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在20世纪初的30%-40%，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训练和培养仍具有十分重要的意义。例：例：某患者，男，某患者，男，4848岁，因腹泻入我科，做岁，因腹泻入我科，做腹部腹部B B超未见异常，超未见异常，2 2日后因消化道大出血转日后因消化道大出血转入消化科，做腹部增强入消化科，做腹部增强CTCT仍未见异常，继后仍未见异常，继后出现梗阻性黄疸，再做腹部出现梗阻性黄疸，再做腹部MRIMRI，仍报未见，仍报未见异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头请影像专家读片，请影像专家读片，MRIMRI已经有明显的提示。已经有明显的提示。3、临床思维的两大要素、临床思维的两大要素临床实践：临床实践：通过各种临床实践活动，如病通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。决问题。科学思维：科学思维：是对具体的临床问题比较、推是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。断。完整和准确的临床资料是临床思维的必要前提1）努力获取翔实可靠的病史2）仔细认真的做体格检查3）准确判断实验室和辅助检查的临床 意义1、有病与无病：首先视为病人2、器质性与功能性：首先考虑为器质性疾 病3、一元与多元：首先考虑一元论原则4、常见与少见：首先考虑常见病、多发病5、全身与局部：症状首先考虑是全身疾病 引起6、个性与共性：典型表现-共性，同病异 症，异症同病-个性7、良性与恶性：首先按恶性病检查，良性病治 疗8、动与静:动态观察疾病发展，及时修正诊断9、对因与对症：急则治标，缓则治本，标本兼 治10、主要与次要:首先治疗危及生命的主要疾病 和/或并发症11、现象与本质现象与本质例如例如：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-X-rayray示片状阴影，血常规示示片状阴影，血常规示WBCWBC增高增高是现象是现象 提示感染提示感染右肺感染右肺感染右上肺细菌感右上肺细菌感染染右上肺炎（大叶性肺炎）右上肺炎（大叶性肺炎）是本质是本质 应透过现象看到本质应透过现象看到本质6、临床思维的几种思维方法（、临床思维的几种思维方法（1）1 1）推理：）推理：是医生获得临床资料或诊断信息是医生获得临床资料或诊断信息 之后到形成结论的中间思维过程。之后到形成结论的中间思维过程。包括：前提、结论包括：前提、结论演绎推理：演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出来推论个别事物的认识并导出 结论。结论。归纳推理：归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出从个别和特殊的临床表现导出 一般性或普遍性的推理方法。一般性或普遍性的推理方法。临床思维的几种思维方法（临床思维的几种思维方法（2）类比推理：类比推理：根据两个或两个以上的疾病在根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。中之一的推理方法。2 2）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。多的诊断依据。3 3）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。标准和诊断条件。临床思维的几种思维方法（临床思维的几种思维方法（3）4 4）经验再现经验再现 即根据医生临床工作的经验来判断疾病即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。的方法，但必须和其他思维方法结合应用。从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。临床思维的几种思维方法（临床思维的几种思维方法（4）考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1 12 2个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床思维的几种思维方法（临床思维的几种思维方法（5）部署任何检查时还应考虑以下问题：部署任何检查时还应考虑以下问题：1 1）哪种项目最合适？正常范围如何？）哪种项目最合适？正常范围如何？2 2）检查的敏感性、特异性、准确性如何？）检查的敏感性、特异性、准确性如何？3 3）各种疾病中检查结果的频率分布？）各种疾病中检查结果的频率分布？4 4）确定诊断的概率是多少？）确定诊断的概率是多少？5 5）检查对患者的利弊及安全性如何？）检查对患者的利弊及安全性如何？6 6）成本效果分析。）成本效果分析。当前全科医生普遍存在的“弱项”是靠临床思维来诊病的能力不够强。做一名全科医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070%的病例可靠它得出正确诊断。如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。从医学杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。怎样才能掌握真正的临床思维？临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：1、医师的一般知识医师的一般知识 自然科学社会科学知识生活知识 社会经验 这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。（举例）例：一夏夜，一朋友给“我”打电话，说她儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做ECG有T波改变，服消心痛不见好转，怎么办？“我”说：你给他喝点淡盐水吧。后来她对“我”说：“真神，喝完盐水不到半小时就好啦。复查ECG也全正常了。”是巧合吗？不是！因为“我”知道她的儿子30多岁，偏胖，爱出汗，平时吃得也淡，这几天因他父亲生病住院，小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。2 2、基础医学知识、基础医学知识 医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。（举例）例：长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因左髂总静脉经腰椎前和左侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。3、收集病史的技巧收集病史的技巧 医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。例：一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）4、认真和目的明确的查体认真和目的明确的查体通过收集病史，医生对病情已有初步了解