第八章护理诊断与思维.ppt

第八章 护理诊断与思维 教学目标 1.1.熟悉护理诊断的分类系统。熟悉护理诊断的分类系统。p2.2.掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。p3.3.理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。p4.4.应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。权威组织：北美护理诊断协会（NANDA，North American Nursing Diagnosis Association）20022002年第年第1515次年会讨论通过次年会讨论通过167167个护理诊断，其个护理诊断，其中新增中新增1212个，修订个，修订3 3个。个。护理诊断的发展和现状护理诊断的内涵 护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。一种临床判断。个人个人 现存的现存的 健康问题健康问题对对 家庭家庭 的反应的临床判断的反应的临床判断 潜在的潜在的 生命过程生命过程 社区社区护理诊断的类型护理诊断的类型 1.现存的护理诊断现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的：是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。具有诊断依据。2.危险的护理诊断危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险因素存在。因素存在。护理诊断的类型护理诊断的类型 3.健康的护理诊断健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家强更高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。4.可能的护理诊断可能的护理诊断：是存在某些可疑因素，但线索：是存在某些可疑因素，但线索不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂时的护理诊断。时的护理诊断。分类练习 练习练习1 1：李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。及一囊性包块。护理诊断护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关：尿潴留：与脊髓麻醉有关分析分析：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而且是关于个人的诊断。且是关于个人的诊断。分类练习 练习练习2 2：李某，男，李某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由收住院治疗。其父母均在国外，由7272岁外祖母照岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。不从心。护理诊断护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关者需照顾时间长有关 分析分析：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个社会方面的问题。庭，是个社会方面的问题。分类练习 练习练习3 3：张某，男，张某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。诉害怕拆线疼痛。护理诊断护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。分析分析：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。人的。护理诊断的组成1.1.名称名称(title)(title)是对护理对象健康状态的是对护理对象健康状态的概括性描述。即用一个简明的术语或词组概括性描述。即用一个简明的术语或词组来描述某种反应。来描述某种反应。2 2定义定义(definition)(definition)是对名称的一种清是对名称的一种清楚、精确的描述，以此为据与其他诊断区楚、精确的描述，以此为据与其他诊断区别。别。理解定义的本质、内涵是十分重要的。理解定义的本质、内涵是十分重要的。护理诊断的组成3 3诊断依据诊断依据(defining characteristics)是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。危险因素。4 4相关因素相关因素（related factorsrelated factors）指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素因素。主要包括：病理生理方面主要包括：病理生理方面 治疗方面治疗方面 情境方面情境方面 成熟方面成熟方面 护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述 护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式 陈述，即所谓的陈述，即所谓的“PSEPSE”公式：公式：ProblemProblem（问题）（问题）Signs and SymptomsSigns and Symptoms（症状或体征）（症状或体征）EtiologyEtiology（原因：相关或危险因素）（原因：相关或危险因素）护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述 1 1现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断 用三段式陈述，即用三段式陈述，即PESPES或或PSEPSE：表述为：诊断名称症状体征与表述为：诊断名称症状体征与有关有关 如：如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。有关。或：或：语言沟通障碍：与气管插管有关：不能语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说话。说话。护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述 2 2危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断 用二段式陈述，即用二段式陈述，即PEPE。在危险的护理诊断在危险的护理诊断表述为：“有有的危险：的危险：与与有关有关”如：如：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关禁有关 在可能的护理诊断陈述为：在可能的护理诊断陈述为：“有有的可能：的可能：与与有关有关”如：如：有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关功能障碍有关 护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述3健康的护理诊断 用一段式陈述，即P。陈述为：“有增强的潜力”如：有母乳喂养增强的潜力如：有母乳喂养增强的潜力合作性问题的概念合作性问题的概念 合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。可由医生提出。护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发症的迹象，立即报告并和医生共同处理。症的迹象，立即报告并和医生共同处理。陈述形式为：潜在并发症：*或PC：*护理目标表明护士的责任是通过护理达到或护理目标表明护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态。维持良好的状态。护理诊断的思维方法与步骤护理诊断的思维方法与步骤 一、诊断性思维一、诊断性思维两大要素两大要素临床实践 比较与分类思维科学思维 分析与综合思维 归纳与演绎思维 评判性思维 收集资料收集资料综合分析资料，形成假设综合分析资料，形成假设 验证和修订诊断验证和修订诊断护理诊断的排序（按护理诊断的排序（按优先原则优先原则排序）排序）首优问题首优问题 次优问题次优问题 其他问题其他问题 顺序可变性顺序可变性 护理诊断的思维方法与步骤护理诊断的思维方法与步骤 护理诊断分析案例护理诊断分析案例 黄先生黄先生,50,50岁岁,台湾省南投县人台湾省南投县人,国中毕业国中毕业,自家经营竹筷自家经营竹筷子工厂子工厂,已婚已婚,育有一子二女育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作因儿女皆在外念书或是工作,故故只与妻子同住只与妻子同住,经济状况小康经济状况小康.患者的父母已经去世患者的父母已经去世,父亲因父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡母亲则是因为败血症死亡,哥哥哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及求两位女儿分别因工作及求学因素学因素,在外租屋居住在外租屋居住.大约一至二周会回家探望父母大约一至二周会回家探望父母,在个在个案住院期间几乎每周都会来探视患者案住院期间几乎每周都会来探视患者,给予鼓励或心理支持给予鼓励或心理支持,家庭互动良好家庭互动良好.患者于患者于6 6月月1111日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起造成驾驶座起火火,而使脸部而使脸部,双上肢及腹部遭致双上肢及腹部遭致2 2至至3 3度烧伤度烧伤,紧急入院急诊紧急入院急诊做基本冲水及包扎处理后做基本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖人工皮覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管鼻胃管,中心静中心静脉导管留置脉导管留置,双上肢石膏固定双上肢石膏固定.1.健康感知与健康管理型态 住院前住院前:个案平时身体相当健康个案平时身体相当健康,只是偶尔会有只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病小感冒从未手术或其它较严重之疾病,当身体不适时当身体不适时,会自行到诊所看病或拿药会自行到诊所看病或拿药.住院后住院后:个案自个案自6/116/11因驾车不慎造成严重烧伤因驾车不慎造成严重烧伤,因怀疑有呼吸道灼伤因怀疑有呼吸道灼伤,在手术后气管内管留置在手术后气管内管留置,全身全身的伤口不舒服且活动受到限制的伤口不舒服且活动受到限制,个案一度曾想扯掉身个案一度曾想扯掉身上的管路上的管路,经由护理人员解释其目的及重要性经由护理人员解释其目的及重要性,情绪情绪才渐缓和才渐缓和.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 2.2.营养及代谢之型态营养及代谢之型态 住院前住院前:个案在家时三餐均定时定量个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭一餐约吃一碗饭,并并没有特别偏好某样食物没有特别偏好某样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一饮水量一天约天约25002500,身高身高180180体重体重7474公斤公斤,标准体重：标准体重：180-105=75Kg,180-105=75Kg,个案在理想体重范围个案在理想体重范围.住院后住院后:放置鼻胃管且为避免压力性溃疡放置鼻胃管且为避免压力性溃疡,因手术后暂时禁因手术后暂时禁食食,依医嘱由中心静脉导管给予输液依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮四天后才开始灌食配方饮食食900kald,6.20900kald,6.20开始由口禁食少量开水开始由口禁食少量开水,并进时软质饮食并进时软质饮食,但但因一餐进食量均