血液吸附临床治疗进展.ppt.ppt

内容提要内容提要:血液灌流基础知识血液灌流基础知识 血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在中毒领域的应用 血液灌流在危重症领域的应用血液灌流在危重症领域的应用 组合型人工肾和尿毒症并发症组合型人工肾和尿毒症并发症 非生物型人工肝的治疗模式非生物型人工肝的治疗模式 DNADNA免疫吸附技术的临床应用免疫吸附技术的临床应用 血液灌流在临床其他领域的应用血液灌流在临床其他领域的应用 血液吸附（血液吸附（HPHP）：）：也称血液灌流，是指借助体也称血液灌流，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。到血液净化的一种治疗方法。常见的吸附剂材料常见的吸附剂材料:活性碳、活性碳、树脂。树脂。血液灌流的基本原理一、血液吸附的基本原理：一、血液吸附的基本原理：树脂血液灌流技术路线树脂血液灌流技术路线1 1、调节树脂孔径到特定的区、调节树脂孔径到特定的区间间 调节反应体系温度、搅拌调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮聚速度，采用高分子悬浮聚合方法，控制交联度和选合方法，控制交联度和选择致孔剂。择致孔剂。在在苯乙烯、二乙烯苯共聚苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚合反应的时，经过控制聚合反应的有关因素，可设计和合成有关因素，可设计和合成具有具有“量体裁衣量体裁衣”特点的特点的特殊结构与性能的大孔离特殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型吸附树子交换树脂和新型吸附树脂。脂。树脂的网络骨架树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异相对特异通过筛孔孔道：筛孔大小的物质通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质不吸附水及小分子物质掠过掠过 树脂：树脂：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分不吸附蛋白及血液有型成分2 2、调整树脂分子基团极性、调整树脂分子基团极性 选择富含亲脂疏水基团选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。吸附剂具亲脂疏水性。3 3、调整膜孔及亲脂性、调整膜孔及亲脂性 合理调节包膜液体系沸点合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂厚度；选择膜材料使膜具亲脂性。性。树脂吸附示意图树脂吸附示意图机械强度机械强度高，不脱颗粒高，不脱颗粒易脱颗粒，微循环栓塞易脱颗粒，微循环栓塞HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500500 500050005000050000以上以上大大 血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质中中 化学中毒化学中毒分分 胆红素胆红素子子 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 电解质电解质(Na(Na、K K、CaCa、Cl)Cl)子子 水份（水份（H H2 2O O）血血透透灌灌流流双双重重过过滤滤吸吸附附疗疗法法各种血液净化技术清除的物质范围各种血液净化技术清除的物质范围血液灌流的支持设备：血液灌流的支持设备：血液灌流是血液净化方法中技术难血液灌流是血液净化方法中技术难度较小的一种净化方法。度较小的一种净化方法。血液灌流可以在普通的单泵、透析血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、机、血滤机、人工肝机、CRRTCRRT机上单独机上单独或联合使用。或联合使用。灌流机灌流机单泵单泵透析机透析机 血滤机血滤机 CRRTCRRT机机人工肝机人工肝机 血液净化是目前唯一被证实能血液净化是目前唯一被证实能有效的清除体内毒物的方法，特别有效的清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于对分布容积小于1L/Kg1L/Kg的毒物有非的毒物有非常理想的效果。常理想的效果。临床应用临床应用 血液净化救治中毒的机理：血液净化救治中毒的机理：1 1、清除毒物、清除毒物:就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。挽救其生命。2 2、维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能。、维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能。治疗中毒导致的肾功能衰竭：治疗中毒导致的肾功能衰竭：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭:不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生前之前之“预防性透析预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。对改善预后往往有决定性作用。慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。病人危象期。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗治疗MODSMODS。3 3、维持内环境平衡、维持内环境平衡:生命体征；水、电解质平衡。生命体征；水、电解质平衡。血液净化救治中毒的适应症血液净化救治中毒的适应症 1 1、血药浓度达到或超过致死量者、血药浓度达到或超过致死量者 2 2、药物或毒物种类、剂量不明者、药物或毒物种类、剂量不明者 3 3、无特异性对症解毒药者、无特异性对症解毒药者 4 4、两种以上药物、毒物中毒者、两种以上药物、毒物中毒者 5 5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。低体温者。6 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7 7、血液净化清除率高于内源性清除者。、血液净化清除率高于内源性清除者。8 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。百草枯）。血液净化治疗的时机选择与准备血液净化治疗的时机选择与准备 最佳时机：一般药物或毒物中毒在小最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。时内。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。尽早进行，治疗越早效果越好。但有时中毒时间并不一定对血液净化的效但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经诊的患者，频繁抽搐，经3 3 次血液灌流治疗后次血液灌流治疗后康复的报道。康复的报道。中毒救治常用血液净化方式中毒救治常用血液净化方式，早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法。最佳方法。血液灌流的清除能力是透析的血液灌流的清除能力是透析的 5 5 7 7 倍。倍。Yang TSYang TS，Chang YL Chang YL，Yen CK.Haemoperfusion treatment in Yen CK.Haemoperfusion treatment in pigs pigs，experimentally intoxicated by paraquatexperimentally intoxicated by paraquatJ J.Hum Exp.Hum Exp ToxicolToxicol，19971997，1616（1212）：）：709-715709-715.日本学者治疗：日本学者治疗：连续血液灌流连续血液灌流军事医学科学院附属医院军事医学科学院附属医院 全军中毒救治专科中心全军中毒救治专科中心血液灌流治疗急性中毒的治疗方案血液灌流治疗急性中毒的治疗方案一、普通药物、毒物中毒一、普通药物、毒物中毒 1 1、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次日及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总日及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总共共3 3次。次。2 2、经首次血液灌流治疗后病情仍未得到明显、经首次血液灌流治疗后病情仍未得到明显改善者，进行血液灌流每改善者，进行血液灌流每4 4小时小时1 1次，入院当天总次，入院当天总共完成共完成3 3次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。血液灌流治疗急性中毒的治疗方案血液灌流治疗急性中毒的治疗方案3 3、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联合血液透析或合血液透析或CRRTCRRT进行持续性的血液灌流治疗，进行持续性的血液灌流治疗，当天运用当天运用3 3支血液灌流器，次日根据患者的病支血液灌流器，次日根据患者的病情再决定治疗方案。情再决定治疗方案。百草枯中毒 西安交大一附院ICU经验 第1天：连续用3支血液灌流器进行治疗 第2天：连续用2支血液灌流器进行治疗 第3天：连续用2支（或1支）血液灌流器进行治疗 第4、5天：用1支血液灌流器进行治疗 简称“32211”或“32111”糖皮质激素的应用 卫生部中日友好医院肾病中心的李文歌主任回顾分析了我国近10年各种药物、毒物中毒患者的抢救,认为：HPHP联合联合HDHD已成为应已成为应用最多、疗效最好的血液净化模式用最多、疗效最好的血液净化模式，应用最多的是：对各种有机磷农药的中毒抢救：如乐果、敌敌畏、敌百虫、1065、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷等；对各种毒鼠药中毒的抢救：如毒鼠强、敌鼠强、鼠克星、氟乙酰胺等；各种抗癫痫、精神失常和安眠药中毒的抢救；其他：如鱼胆中毒、中草药中毒、毒中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒、以及吗啡类药物、洋地黄类药物、抗生素中毒、肿瘤化疗药物中毒。最新学术动态：最新学术动态：李文歌，血液净化治疗模式的选择和临床应用，中国血液净化，2007年4月第六期第四卷，217-219注意事项注意事项血液灌流在危重症领域的应用：血液灌流在危重症领域的应用：(一)、危重症的范围1、基础疾病导致急性肾功衰2、基础疾病导致两个以上器官衰竭(MODS)3、重症肝炎4、重症胰腺炎(二)、基础疾病危重症收治科室分布1、外科：冠脉搭桥术与瓣膜置换，器官移植，颅内手术，烧伤，急性创伤，其他普外科疾病。2、内科：肾脏疾病，呼吸系统疾病，急性高血压与心衰，感染性疾病（脓毒症），慢性肝炎。Zhuhai Lizhu Medical Bio-Material CO.,LTD.目前危重症治疗中常用目前危重症治疗中常用 系列技术：连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉静脉血液透析(CAVD)，连续性静脉静脉血液透析(CVVD)，连续性动脉静脉血液透析滤过(CAVHD)，连续性静脉血液透析滤过(CVVHD)。Zhuhai Lizhu Medical Bio-Material CO.,LTD.血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。肾病领域和炎性疾病。已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。或缺的方法。抑制抑制SIRSSIRS时的炎症反应