直营连锁食品经营企业“一证多址”食品经营许可申请书.docx

直营连锁食品经营企业一证多址食品经营许可申请书企业名称所属行政区域统一社会信用代码食品经营许可证编号（未发可不填）法定代表人（负责人）联系电话职务食品安全管理员联系电话是否专职是否住所经营场所年营业额（万元）联系人联系电话职务连锁经营门店的基本情况（附表）现有连锁门店数量已取得食品经营许可证数量申请项目主体业态经营项目被评审的门店经营场所设置、流程布局、设施设备配置情况说明（可附页）申请单位保证（承诺）申明：山西省范围内的所有门店一年内无因食品安全问题累计被处罚达到三次以上（含三次）的情况,在山西省范围内所属门店没有因出现重大违法行为被撤销证书的情况。本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日现有连锁食品经营门店基本情况（至少提供10家）企业名称统一社会信用代码主体业态经营项目所属区域食品经营许可证编号直营连锁食品经营企业一证多址食品经营许可评审表被评审单位：主体业态：口食品销售餐饮服务经营项目：评审内容评审情况L已取得营业执照或其他主体资格证明符合不符合2.企业至少有10家门店已办理食品经营许可证。符合口不符合3.企业成立食品安全管理组织，配备食品安全管理人员，食品安全管理人员经考核并具备食品安全管理能力。企业能够按照法律法规要求对所属门店食品安全人员开展培训和考核。符合不符合4.企业制定保证食品安全的管理制度并抓好落实。制度包括从业人员健康管理和培训管理制度；食品安全管理员制度，食品安全自检自查及食品安全事故处置制度；食品经营过程与控制制度、食品进货查验和查验记录制度；食品贮存制度；场所及设施设备定期清洗消毒和维修保养制度；废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案。餐饮企业建立空调定期清洗消毒、卫生间清洗消毒制度。符合不符合5.实行统一采购配送、统一经营管理。建立统一采购配送食品规章制度、统一经营管理制度并认真执行。各连锁经营门店经营项目、工艺流程布局、设备设施相同或相近。符合口不符合6.评审的门店场所设置、流程布局、主要设施设备等与申报材料（图纸、设施设备等）一致，符合食品经营许可要求。符合口不符合7.被评审的门店符合食品经营许可的法定条件，现场检查无严重违反食品安全法等相关法律法规规定情形。符合口不符合说明:以上核查内容全部符合,评审结论为合格。否则不合格。评审意见：合格不合格评审人员签名：被评审单位负责人签名:年 月日年月日食品经营许可申请单经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）姓名身份证号联系电话食品安全管理员姓名身份证号联系电话专职是否住所经营场所外设仓库地址主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者是否含网络经营：是口否网络销售：口是口否；网络订餐：是否如开展网络经营，自建网站的填写网站地址：通过第三方平台经营的填写平台名称经营项目口散装食品散装食品和预包装食品销售。热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售自制饮品制售从业人员数（人）从事接触直接入口工作从业人员数（人）取得健康证明数（人）食品安全设施设备配置情况设施设备名称数量放置位置备注保证申明申请人承诺，本申请单中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品经营许可告知书本机关就食品经营许可审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：（一）食品安全法（二）行政许可法（三）食品经营许可管理办法二、法定条件申请人提出新申请食品经营许可，应当符合下列条件：（一）有营业执照（营业执照的经营范围应当覆盖所申请的食品销售、餐饮服务经营项目）或者其他主体资格证明文件；（二）具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、销售、贮存等场所，保持该场所环境整洁,并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离；（三）具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；（四）有食品安全管理人员和保证食品安全的规章制度；（五）具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物；三、材料要求（一）食品经营许可申请单；（二）新办分支机构营业执照和直营连锁食品经营企业“一证多址”食品经营许可证复印件；（三）直营连锁食品经营企业承诺书；（四）食品经营许可“一证多址”自查表。申请人委托代理人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。四、其他请对照相关法律法规要求，查证本单位经营条件，慎重作出承诺。许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的，或以贿赂等不正当手段取得食品经营许可的，将依据中华人民共和国行政许可法第六十九条、七十九条及食品经营许可管理办法第47条的规定，撤销行政许可并给予行政处罚，被许可人在3年内不得再次申请食品经营许可。给予行政处罚的,要将相关行政处罚和失信信息记于食品经营者名下，并向社会公示。对通过“一证多址”获得食品经营许可的食品经营者，食品经营条件不符合食品安全要求的，由县级以上市场监督管理部门责令整改，逾期不整改或者整改后仍未履行承诺的要依法撤销一证多址企业食品经营许可信息公示表，构成违法的要依法予以处罚。审批部门（盖章）年月日收到告知书后承诺单位法定代表人（或负责人）签字（单位盖章）：年月日（本告知书一式两份，行政机关和申请人各执一份）直营连锁食品经营企业承诺书（新申请）限连锁食品经营企业门店新开办许可（企业自愿接受评审且通过评审）申请者就申请的食品经营许可事项作出以下承诺：一、已经认真学习了食品经营许可相关法律、法规、规章和规范性文件，对食品安全管理规定内容、规定的法律义务和主体责任内容已经知晓和全面了解并承诺在经营过程中认真落实；二、已知晓行政审批机关告知的全部内容；三、已根据“一证多址”食品经营许可自查表进行自我评估，符合许可条件、标准和技术要求；四、所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效；五、未达到法定条件前，不从事相关经营活动；六、愿意承担不实承诺、违反承诺的法律责任；七、主动接受市场监管部门的监督管理。上述承诺为申请人真实意思表达，若违反承诺或者作出不实承诺，自愿承担因未履行承诺而造成的影响、损失和产生的法律后果。法定代表人（签字）单位名称（盖章）年月日直营连锁食品经营企业变更（延续）承诺书申请者就申请食品经营许可变更（延续）事项作出以下承诺：一、已经认真学习了食品经营许可相关法律、法规、规章和规范性文件，对食品安全管理规定内容、规定的法律义务和主体责任内容已经知晓和全面了解并承诺在经营过程中认真落实；二、已知晓行政审批机关告知的全部内容；三、所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效；四、经营条件未发生变化，能持续保持许可条件；五、主动接受市场监管部门的监督管理。上述承诺为申请人真实意思表达，若违反承诺或者作出不实承诺，自愿承担因未履行承诺而造成的影响、损失和产生的法律后果。法定代表人（签字）单位名称（盖章）年月日一证多址企业食品经营许可信息公示表（样式）食品经营许可证编号（总部）:经营者名称：经营场所：主体业态：经营项目：有效期限：日常监督管理机构：日常监督管理人员：审批机关（盖章）:日期：附件8一证多址食品经营许可自查表适用于直营连锁食品销售企业分支机构经营者名称：经营场所：法定代表人（负责人）：经营项目：散装食品销售散装食品和预包装销售口热食类食品、生食类食品、自制饮品制售口简单制售1.食品通用核查项目（关键项）：6项，必须符合要求。序号自查要求是否符合要求1.01经营场所与申报地址相一致。是。否1.02配备食品安全管理人员，对其开展培训和考核。食品安全管理人员经考核并具备食品安全管理能力。是。否1.03从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明，无患有碍食品安全病症或手部有伤口的从业人员从事接触直接入口食品的工作。是。否1.04食品经营者建立食品安全自查制度，按照自查制度规定，定期对食品安全状况进行检查评价。食品经营企业建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度和培训管理制度，食品安全管理员制度，食品安全自检自查及食品安全事故处置制度，进货查验和记录制度及具有冷藏冷冻食品全程温度记录制度等。是。否1.05食品销售、贮存场所不得设在对食品有污染风险，以及有害废弃物、粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源不能有效清除的地点。周围不应有可导致虫害大量孳生场所,难以避开时,应采取必要的防范措施。是。否1.06食品销售、贮存场所环境整洁，有良好的通风、排气装置，并避免日光直接照射。地面应做到硬化，平坦防滑并易于清洁消毒，并有适当措施防止积水。食品销售、贮存场所应当与生活区分（隔）开。是。否2.食品通用核查项目（一般项）：9项，须符合要求6项及以上。对不符合要求的，在备注栏说明原因。序号自查要求是否符合要求备注2.01根据经营项目设置相应的经营设备或设施，以及相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备或设施。是。否2.02销售场所布局合理，食品销售区域和非食品销售区域分开设置。生食区域与熟食区域分开，待加工食品区域与直接入口食品区域分开，经营水产品的区域与其他食品经营区域分开。是。否2.03有食品贮存场所平面布局图，租赁食品贮存场所的，提供租赁合同（协议）。是。否2.04建立食品贮存安全管理相关制度。是。否2.05食品贮存应设专门区域，不得与有毒有害物品同库存放。是。否2.06食品与非食品有适当的分隔措施、固定的存放位置和标识。贮存的食品应与墙壁、地面保持适当距离。是。否2.07食品货架（柜）和冷藏、冷冻设施设备按照恒温、冷