护理不良事件案例分析.ppt

护理安全管理的概念与内涵护理安全管理的概念与内涵1护理不良事件案例分析及警示护理不良事件案例分析及警示21是医院安全的重要组成部分是医院安全的重要组成部分1包括护理工作中的护士安全和病人安全包括护理工作中的护士安全和病人安全23护理安全1涉及护理工作场所中的各类安全问题涉及护理工作场所中的各类安全问题何为护理安全何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分，护理安全有狭义和广义之分，狭义的护理安全：是指患者在接受护狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义的护理安全：除上述内容外还包广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。的影响和损害。护士与病人安全护士与病人安全 选自选自护理安全护理安全 一、评判性思维：一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。二、护理工作的复杂性二、护理工作的复杂性：由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关：服务的安全性密切相关：1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。士不得不费力费时的寻找所需物品。2、沟通不良或失误。、沟通不良或失误。3、分散注意力的干扰因素、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误、由于书写不清和标识不当所产生的失误三、护理评估:1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。等评估。2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。等。3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。情变化。4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。四、安全给药：1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。认药物给与正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。认病人接受正确的剂量。4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。出准确的给药记录。五、手卫生：五、手卫生：在与病人接触之前和之后，护在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或使用快速手消毒士应当洗手或使用快速手消毒剂。剂。病人与病人安全 病人询问医护人员：在医院病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任的安全，在医院中当遇到任何疑惑不解的事情，病人都何疑惑不解的事情，病人都应当询问清楚。应当询问清楚。1999年美国国家医学研究所年美国国家医学研究所(Institute of Medicine,IOM)出版的出版的To Err is Human中指出：中指出：美国每年死于医疗疏失的人数约美国每年死于医疗疏失的人数约44,00098,000人左右，每年国家花费人左右，每年国家花费170290亿美元。亿美元。IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。乘飞机等还高出许多。美国调查报告美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师医师 38%38%药师药师 11%11%护士护士 38%38%但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中 与护士有关与护士有关 2%2%欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误 澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告每每1010个个患者中就有患者中就有一个一个患者遭受应可预防的伤害及与患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%我国文献显示我国文献显示 护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20%皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8%2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件 20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件 每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中不良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免 大陆地区医疗安全现状1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。3、防范意识不强，风险隐患不断。、防范意识不强，风险隐患不断。4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。着患者的安全。5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人万人次，约次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占万人因此死亡，构成严重不良反应者占136、误诊误治事件数量知多少？、误诊误治事件数量知多少？临床风险管理 风险管理：预测危险并减少某种损害的可能性，就是风险管理。风险管理是一个过程，包括以下步骤：1、识别风险：什麽事情有可能变坏？2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？问题是否重要？3、控制风险：对此我们能够做什么？4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则，我们要为变坏的事情付出多大代价？5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。6、监测和审查风险的评估结果。冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。疗护理环境，确保患者安全。护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。经典管理（品管）理论综述与解读Teigenbaum（费根保姆）语：（费根保姆）语：由于传统的质量部门只能解决由于传统的质量部门只能解决10%10%20%20%的问题，这样，的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语：（石川馨）语：组织组织中中95%95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。的质量问题可以通过简单的工具加以解决。质量与安全管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图 国际核安全咨询组国际核安全咨询组19911991年在年在安全文化安全文化报告中给出安全文化定义：给出安全文化定义：安全文化是存在于安全文化是存在于组织组织和和个人个人中的中的素质素质和和态度态度总和总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价价值观、信念值观、信念和和行为准则行为准则创建更加安全的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统医疗保健人员医疗保健人员是好人是好人而不是坏人而不是坏人犯错误犯错误是不可避免是不可避免的的2005.美国.科恩等 大多数医疗过失不是因个人的粗心大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行为而产生的，这大意或某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错不是某一个人犯错的问题。的问题。更普遍的是，更普遍的是，错误的系统错误的系统、流程流程，还有导致人们犯错误或未能预防错误发还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的生的条件条件导致了错误的产生。导致了错误的产生。1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。任何不安全事故都是可以任何不安全事故都是可以预防的！预防的！对于工作现场存在的安全对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！隐患任何时候都不能疏忽！一套科学完整的规章制度一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的护士遵章守纪的自觉自觉性性及良好的工及良好的工作