消化道出血查房.ppt
消化道出血护理查房病例介绍 患者，颜昌富，住院号患者，颜昌富，住院号00583843，男，男，56岁，岁，已婚，农民。因黑便已婚，农民。因黑便12小时于小时于2012年年12月月6日入住急诊综合病房。既往因胃穿孔行胃大日入住急诊综合病房。既往因胃穿孔行胃大部切除术，有输血史，吸烟部切除术，有输血史，吸烟30余年，平均余年，平均20支支/日，饮酒日，饮酒30余年，平均余年，平均250ml/天，家族无天，家族无遗传病史可询。遗传病史可询。v入院体查：入院体查：T：36.7，HR：106次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：194/118次次/分。无贫血貌，分。无贫血貌，皮肤黏膜无出血，无黄染。上腹部可见一处皮肤黏膜无出血，无黄染。上腹部可见一处10cm手术疤痕，手术疤痕，听诊肠鸣音活跃，约听诊肠鸣音活跃，约12次次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。分，双下肢轻度凹陷性水肿。v化验结果：化验结果：WBC:4.65109，RBC:3.181012，HBG：98g/L，ECG：窦：窦性心动过速，左室肥大。性心动过速，左室肥大。入院诊断1.上消化道出血：胃癌？消化性溃疡？上消化道出血：胃癌？消化性溃疡？2.胃大部切除术后胃大部切除术后3.高血压高血压病情经过病情经过v12-6入院后予以奥美拉唑40mgivQ12h抑酸护胃，加强补液。23:06患者要求家属扶助如厕排便，反复劝说无效，解出红色稀便约300ml，予以生长抑素抑酸止血。12-72:00解出暗红色血便2次，量共约100g，持续生长抑素泵入。6:00解出红色血便约200g，于继续观察；8:27解出鲜红色便约200g，予以留置胃管，鼻饲去甲肾上腺素止血。患者精神较差，贫血貌，实验室检查结果回报：粪常规：颜色红，红细胞/HP3+、白细胞/HP4-5，OB：3+，血常规：红细胞1.5，血红血红蛋白蛋白46.0g/L，白细胞/HP4.89x109，示重度贫血。10:25输注“A”型悬浮少白细胞红细胞3u；11:35护送行胃镜检查，结果示：1.毕胃大切后吻合口炎，2.残胃炎；12:09禁食18:26输注“A”型冰冻血浆150ml。12-8v实验室检查：血常规：红细胞1.55，血红蛋白47g/L,血小板81x109g/L。血生化：总蛋白37.7g/L；白蛋白16.5g/L。（胃镜检查未见胃内活动性出血，结合大便形状，考虑下消化道出血，患者一般情况差，不适合行肠镜检查，考虑DSAorCTA，因其生命体征不平稳，DSA室建议完善腹部CTA。患者输血后血红蛋白仍不升，考虑有活动性出血继续输血，v 13:00输注白蛋白10g，并Q8H执行。v13:30患者输注冰冻血浆250ml。v16:00护送患者行CTA检查，结果示未见出血灶。本日未见出血情况12-9v3:00患者发热，最高体温38.8，伴有咳嗽咳痰，咳黄色少量脓痰，物理降温体温后恢复正常；v胸片示：左侧少量胸腔积液，双肺炎症。予哌拉西林钠舒巴坦钠3gQ8H静滴抗感染。v12:00停留置胃管。v血常规结果回报：血红蛋白45g/L，红细胞1.42v16:10输注“A”型少白细胞红细胞1.25u。v21:00解出黄色稀便300g。12-10v血常规结果回报：血红蛋白62g/L，RBC2.0v患者未出现消化道出血情况。但患者持续伴有咳嗽咳痰。12-11v消化内科会诊后行小肠镜检查，结果示：回肠下段溃疡性溃疡并出血？回肠下段Ca并出血？v患者咳嗽咳痰较前稍好转，但痰液较前粘稠，不易咳出，加入氨茶碱，甲强龙扩张支气管及解痉，并于氧气雾化吸入。v15:15患者输注“A”型少白细胞红细胞1.5u。本日未出现消化道出血情况v12-12 患者8:44予以改禁食为流质饮食。v12-13 患者无咳嗽咳痰，无呕血，无黑便，无腹痛，无发热等症状。8:50停病重，改流食为半流食饮食。v12-14 9:45患者出院。护理诊断及措施护理诊断及措施v1.1.体液不足：体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关12/6-12/912/6-12/9v2.2.焦虑焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关；：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关；12/6-12/712/6-12/7v3.3.知识缺乏：知识缺乏：患者缺乏合理饮食，生活知识患者缺乏合理饮食，生活知识 12/6-12/1412/6-12/14v4.4.皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床，低蛋白血症有关与绝对卧床，低蛋白血症有关 12/6-12/1412/6-12/14v5.5.排便异常：排便异常：与消化道出血有关与消化道出血有关 12/6-12/912/6-12/9v6.6.潜在并发症：潜在并发症：窒息窒息 12/6-12/1412/6-12/14v7.7.营养失调：营养失调：低于机体需要量与消化道出血及暂禁食有关低于机体需要量与消化道出血及暂禁食有关 12/6-12/1212/6-12/12v8.8.有感染的危险：有感染的危险：与低蛋白血症及绝对卧床有关与低蛋白血症及绝对卧床有关 12/6-12/912/6-12/9v9.9.活动无耐力：活动无耐力：与出血量增多，循环血量减少有关与出血量增多，循环血量减少有关 12/7-12/1012/7-12/10v10.10.潜在并发症潜在并发症：休克：休克 与体液大量丢失有关与体液大量丢失有关 12/8-12/1212/8-12/12v11.11.体温过高：体温过高：与双肺感染，左侧胸腔积液有关与双肺感染，左侧胸腔积液有关 12/9-12/1012/9-12/10v12.12.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关与痰液粘稠不易咳出有关 12/9-12/1312/9-12/13v13.13.感染感染:与低蛋白血症及绝对卧床有关与低蛋白血症及绝对卧床有关 12/9-12/1312/9-12/131.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关（12-6）诊断依据：诊断依据：患者因黑便入院，且入院后持续便血患者因黑便入院，且入院后持续便血预期目标：预期目标：患者无便血患者无便血护理措施：护理措施：1.1.建立中心静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输建立中心静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输血、止血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等血、止血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等 2.2.注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血情况及生命体征。血情况及生命体征。3.3.嘱病人绝对卧床休息，减少活动，以免再发出血嘱病人绝对卧床休息，减少活动，以免再发出血评价：评价：12-912-9患者解出黄色稀便，至出院未再出现便血情况患者解出黄色稀便，至出院未再出现便血情况2.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关（12-6）诊断依据：诊断依据：知识缺乏，不听劝导，间断入睡知识缺乏，不听劝导，间断入睡预期目标：预期目标：睡眠质量改善，主动配合各项治疗和护理睡眠质量改善，主动配合各项治疗和护理护理措施：护理措施：1 1、经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑、经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，鼓励病人表达自己的感受。的主要原因，鼓励病人表达自己的感受。2 2、提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生、提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。理上的舒适。3 3、介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。、介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。评价：评价：12-712-7能主动配合治疗和护理。能主动配合治疗和护理。3.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，生活知识（12-6）诊断依据：诊断依据：患者吸烟饮酒史患者吸烟饮酒史3030年，入院前年，入院前5 5两酒两酒/天天预期目标：预期目标：意识吸烟饮酒对本疾病的影响意识吸烟饮酒对本疾病的影响护理措施：护理措施：1 1、循序渐进宣教有关知识：吸烟及大量、循序渐进宣教有关知识：吸烟及大量饮酒对疾病的危害。饮酒对疾病的危害。2 2、教会病人进行自我评估、教会病人进行自我评估,如有疼痛腹胀如有疼痛腹胀便血便血等不适等不适及时及时告知护理人员。告知护理人员。评价：评价：12-1412-14患者对吸烟饮酒的危害知晓，并提出将患者对吸烟饮酒的危害知晓，并提出将调节饮食习惯调节饮食习惯4.皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床低蛋白血症有关（12-6）诊断依据：诊断依据：双下肢轻度凹陷性水肿双下肢轻度凹陷性水肿 白蛋白白蛋白15.5g/l 15.5g/l 绝对卧床绝对卧床预期目标：预期目标：住院期间未出现压疮住院期间未出现压疮护理措施：护理措施：1.1.输注白蛋白输注白蛋白10gQ8H10gQ8H，补充体内白蛋白含量，补充体内白蛋白含量 2.2.保持病床干净整洁，每日刷床，整理床单位保持病床干净整洁，每日刷床，整理床单位 3.3.经常翻身，按摩受压部位，双下肢抬高经常翻身，按摩受压部位，双下肢抬高 4 4.病情允许的情况下可鼓励患者尽可能进行自我病情允许的情况下可鼓励患者尽可能进行自我 活动活动评价：评价：12-1412-14患者住院期间未出现压疮患者住院期间未出现压疮5.排便异常:与消化道出血有关（12/6）诊断依据：诊断依据：患者排除红色稀便患者排除红色稀便预期目标：预期目标：排便形态恢复正常排便形态恢复正常护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱运用抑酸，护胃，止血等对症支遵医嘱运用抑酸，护胃，止血等对症支 持处理持处理 2.2.绝对卧床休息，防止再发出血绝对卧床休息，防止再发出血 3.3.暂禁食，减少对胃肠道刺激暂禁食，减少对胃肠道刺激评价：评价：12-912-9患者解出黄色稀便，至出院未出现便血现患者解出黄色稀便，至出院未出现便血现 象象 6.潜在并发症:有窒息的危险（12/6）诊断依据：诊断依据：患者存在消化道出血情况患者存在消化道出血情况预期目标：预期目标：患者未发生窒息患者未发生窒息护理措施：护理措施：做好健康宣教，告知消化道出血可做好健康宣教，告知消化道出血可能发生的并发症，指导患者发生呕血时采取能发生的并发症，指导患者发生呕血时采取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，引发窒息引发窒息评价：评价：12/14患者未发生窒息患者未发生窒息7.营养失调：低于机体需要量与消化道出血及暂禁食有关（12/7）诊断依据：诊断依据：白蛋白白蛋白16.5g/L16.5g/L、HB45g/LHB45g/L 预期目标：预期目标：患者营养状态改善患者营养状态改善护理措施：护理措施：1 1、评估患者的营养状况。、评估患者的营养状况。2 2、遵医嘱予白蛋白、遵医嘱予白蛋白10gQ8H10gQ8H输注。输注。3 3、病情允许经后可少量进食流食，无不、病情允许经后可少量进食流食，无不 适进而改为半流食。适进而改为半流食。4 4、注意观察病人进食后消化道出血情况，、注意观察病人进食后消化道出血情况，如出现恶心、血便等现象，应再次禁食。如出现恶心、血便等现象，应再次禁食。评价：评价：12/1012/10患者血常规示血红蛋白患者血常规示血红蛋白62g/L62g/L8.有感染的危险；与低蛋白血症及绝对卧床有关（12/6）诊断依据：诊断依据：白蛋白白蛋白16.5g/L,16.5g/L,绝对卧床休息绝对卧床休息预期目标：预期目标：无感染发生无感染发生护理措施：护理措施：1.1.抬高床头抬高床头30-5030-50，取半卧位或斜坡位，有利于，取半卧位或斜坡位，有利于呼吸道分泌物的引流。呼吸道分泌物的引流。2.2.每每2 2小时翻身拍背一次有利于痰液排除小时翻身拍背一次有利于痰液排除,并告知翻并告知翻身拍背的重要性及必要性；身拍背的重要性及必要性；3.3.保持空气流通及清洁，同时注意保暖保持空气流通及清洁，同时注意保暖;4.4.保持口腔清洁，早晚漱口，抑制口腔细菌生长；保持口腔清洁，早晚漱口，抑制口腔细菌生长；评价：评价：12/912/9出现发热，咳嗽，咳痰等感染症状出现发热，咳嗽，咳痰等感染症状9.活动无
