肝性脑病护理.ppt

一、定义一、定义肝性脑病肝性脑病:是由严重的肝脏疾病或广泛门是由严重的肝脏疾病或广泛门腔腔静脉侧枝循环引起的，以代谢紊乱为基础静脉侧枝循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的临床综合征。主要的中枢神经功能失调的临床综合征。主要表现为行为失常、意识障碍，甚至昏迷。表现为行为失常、意识障碍，甚至昏迷。严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱意识障碍意识障碍行为失常行为失常 昏迷昏迷中枢神经中枢神经 系统功能系统功能失调失调 门体分流性脑病门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。脏流入体循环。亚临床或隐性肝性脑病或轻微肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病或轻微肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智力测验和细的心理智力测验和/或电生理检测才可作出或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病诊断的肝性脑病。故故二、病二、病 因因1.1.各种肝硬化：肝炎后肝硬化各种肝硬化：肝炎后肝硬化最常见病因最常见病因2.2.门体静脉分流术：部分肝性脑病可有门体分流术门体静脉分流术：部分肝性脑病可有门体分流术引起引起3.3.急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎（病毒性、急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）引起的是中毒性、药物性）引起的是急性肝性脑病急性肝性脑病4.4.原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期高旦白饮食高旦白饮食消化道出血消化道出血排钾利尿放腹水排钾利尿放腹水秘秘便便尿毒症尿毒症低血糖低血糖 镇静药使用不当镇静药使用不当 三、三、常见诱因常见诱因感感 染染四、发病机制四、发病机制（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说1、氨的形成、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（90%），食物中的蛋白质被细），食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分菌的氨基酸氧化酶分 解（解（10%），每天总计），每天总计4g。肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨骨骼肌和心肌：运动时产氨NH3 H+OH-NH4+2 2、氨的清除：、氨的清除：肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾（脑、肝、肾（ATPATP）：）：-酮戊二酸酮戊二酸+NH3 +NH3 谷氨酸，谷氨酸，谷氨酸谷氨酸+NH3 +NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4NH4+形式大量形式大量排氨：排氨：NH3+H+NH3+H+NH4+肺：血氨过高时，肺部呼出少量肺：血氨过高时，肺部呼出少量 NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH4 4+NHNH3 3NHNH3 3ATPATP-酮戊二酮戊二酸酸 ATPATP（肝）（肝）（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）3 3、肝性脑病时血氨增加的原因、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少：清除减少：生成过多：生成过多：肝功能衰竭时清除能力降低肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环门体分流氨绕过肝脏进入体循环 4、氨对神经系统的毒性作用、氨对神经系统的毒性作用氨干扰脑的能量代谢，使氨干扰脑的能量代谢，使ATPATP生成减少，脑生成减少，脑cellcell能量供应不能量供应不足，不能维持正常脑功能。足，不能维持正常脑功能。抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A A的生成，干扰脑的生成，干扰脑三羧酸循环三羧酸循环 脑在去毒过程中，氨脑在去毒过程中，氨+a-+a-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸+氨氨谷氨酰胺，谷氨酰胺，谷氨酰胺过多致星型细胞及神经元细胞肿胀，脑水肿谷氨酰胺过多致星型细胞及神经元细胞肿胀，脑水肿 a-a-酮戊二酸缺少，脑细胞供能不足，不能维持正常活动酮戊二酸缺少，脑细胞供能不足，不能维持正常活动 谷氨酸（是大脑内重要的兴奋性神经递质）缺少，可致大谷氨酸（是大脑内重要的兴奋性神经递质）缺少，可致大脑功能抑制脑功能抑制 氨是一种具有神经毒性的物质，直接影响大脑神经系统的氨是一种具有神经毒性的物质，直接影响大脑神经系统的损伤损伤芳香氨基酸芳香氨基酸 在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体（二）假神经递质学说（二）假神经递质学说（三）（三）r-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓（GABA/BZ）复合物学说复合物学说GABA是大脑的主要抑制性是大脑的主要抑制性N递质，由肠道细菌产递质，由肠道细菌产生，在肝衰及门体静脉分流时，血中生，在肝衰及门体静脉分流时，血中GABA透透过血脑屏障过血脑屏障脑脑与大脑突触后与大脑突触后N元元GABA受体受体 N冲动抑制冲动抑制 GABA、GABA/BZ、BZ3种中任何种中任何1种物质与受体种物质与受体结合后结合后N冲动传导抑制冲动传导抑制给予给予BZ受体阻断剂（氟马西尼）可使意识障碍减轻受体阻断剂（氟马西尼）可使意识障碍减轻肝脏病变时肝脏病变时芳香氨基酸分解减少芳香氨基酸分解减少胰岛素降解减胰岛素降解减少少促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支比例增高支比例增高使芳香更易使芳香更易 进入脑组织进入脑组织使脑中假性神使脑中假性神 经经 递质递质 增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道（四）氨基酸代谢失衡（四）氨基酸代谢失衡（五）锰中毒：锰具有神经毒性（五）锰中毒：锰具有神经毒性正常由胆道分泌至肠道而排出体外，肝病时正常由胆道分泌至肠道而排出体外，肝病时锰不能正常排出而进入体循环，在大脑中聚锰不能正常排出而进入体循环，在大脑中聚集产生毒性。集产生毒性。五、临床表现五、临床表现 急性肝性脑病：见于暴发性肝炎或急性重症肝炎。急性肝性脑病：见于暴发性肝炎或急性重症肝炎。无明显诱因，无前驱症状，肝功能急剧衰竭，起无明显诱因，无前驱症状，肝功能急剧衰竭，起病数日内进入昏迷直至死亡病数日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，以慢性反复常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，以慢性反复发作性精神错乱、昏迷为突出表现。昏迷逐渐加发作性精神错乱、昏迷为突出表现。昏迷逐渐加深，最后死亡深，最后死亡。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期改变，分为四期 一期（前驱期）一期（前驱期）二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）四期（昏迷期）一期（前驱期）一期（前驱期）1 1、轻微性格改变和行为失常为主要表现轻微性格改变和行为失常为主要表现 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地大小便，欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地大小便，吐词不清、缓慢吐词不清、缓慢 。2 2、扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖、扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 3 3、脑电图多正常、脑电图多正常 4 4、历时数日或数周，有时症状不明显、历时数日或数周，有时症状不明显二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）1、特点：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主、特点：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主2、定向力、理解力减退、定向力、理解力减退3、睡眠型态紊乱，昼睡夜醒、睡眠型态紊乱，昼睡夜醒4、精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁、精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁5、腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴宾氏征、腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴宾氏征（+）6、扑翼震颤、扑翼震颤7、脑电图特征性异常、脑电图特征性异常8、可出现不随意运动和运动失调、可出现不随意运动和运动失调三期（昏睡期三期（昏睡期）1、特点：以昏睡和精神错乱为主要表现。特点：以昏睡和精神错乱为主要表现。昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，但答非所问，昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，但答非所问，有幻觉。有幻觉。2 2、扑翼样震颤在唤醒后可以引出。、扑翼样震颤在唤醒后可以引出。3 3、锥体束征阳性，肌张力增加、锥体束征阳性，肌张力增加4 4、脑电图异常波。、脑电图异常波。四期（昏迷期）四期（昏迷期）1、意识完全丧失，不能唤醒、意识完全丧失，不能唤醒2、浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应、浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应、腱反射亢进和肌张力增高，检查不合作腱反射亢进和肌张力增高，检查不合作4、深昏迷对各种反射消失，肌张力降低、深昏迷对各种反射消失，肌张力降低、瞳孔散大，生命体征不稳定。由于不能唤瞳孔散大，生命体征不稳定。由于不能唤 醒，醒，扑翼样震颤不能引出。扑翼样震颤不能引出。6、脑电图明显异常。脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点肝性脑病各期临床特点分期分期 主要症状主要症状 体征体征脑电图脑电图 一期（前一期（前驱期）驱期）轻度性格改变和行轻度性格改变和行为失常为失常扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出 正常正常 二期（昏二期（昏迷前期）迷前期）意识错乱、睡眠障意识错乱、睡眠障碍、行为失常碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性体束征阳性 特征性异特征性异常常 三期（昏三期（昏睡期）睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性张力增高，锥体束征阳性 明显异常明显异常 四期（昏四期（昏迷期）迷期）浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出。浅扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消高，深昏迷时各种反射消失失明显异常明显异常 亚临床或隐性或轻微性肝性脑病亚临床或隐性或轻微性肝性脑病无任何临床表现，仅心理智力测验、诱发电位异常无任何临床表现，仅心理智力测验、诱发电位异常在驾驶交通工具时，易发生交通事故在驾驶交通工具时，易发生交通事故肝功能损害严重肝功能损害严重黄疸、出血倾向、肝臭黄疸、出血倾向、肝臭易并发感染、肝肾综合征、脑水肿易并发感染、肝肾综合征、脑水肿蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌六、辅助性检查六、辅助性检查1 1、血氨、血氨 正常空腹静脉血氨正常空腹静脉血氨59umol/L,59umol/L,动脉是静脉动脉是静脉 的的0.5-20.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多性肝功能衰竭多 正常。正常。2 2、脑电图：有诊断价值和预后判断意义。、脑电图：有诊断价值和预后判断意义。典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒每秒4 47 7次次波或三相波；昏迷期病人表现为高波幅的波或三相波；昏迷期病人表现为高波幅的波，波，每秒少于每秒少于1313次。次。亚临床亚临床型和一期病人脑电图正常。型和一期病人脑电图正常。3 3、心理智能测试、心理智能测试 （一）消除诱因（一）消除诱因 1 1、及时控制感染及上消化道出血，并清除肠内积血；、及时控制感染及上消化道出血，并清除肠内积血；限制或暂禁食蛋白质食物。限制或暂禁食蛋白质食物。2 2、避免快速、大量排钾利尿和放腹水。、避免快速、大量排钾利尿和放腹水。3 3、禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用、禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪。东莨菪碱、异丙嗪。4 4、纠正水、电解质和酸碱平衡失调、纠正水、电解质和酸碱平衡失调（二）减少肠内有毒物的产生和吸收（二）减少肠内有毒物的