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脊柱骨折及脊髓损伤Fractures of the Spine and Injuries of the Spinal Cord 解剖特点 33个椎骨（颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎4个常融成一块）。骨性结构：椎体、横突、小关节突、椎弓根、椎板、棘突；软组织结构：前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横韧带、横突间韧带（插图）椎弓上下相连形成椎管，容纳脊髓；脊髓最低部位在小儿平第3腰椎，成人平第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾神经。颈段、腰段活动度大，胸椎相对稳定，骶尾椎较固定。暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤。胸腰段（胸11腰2）最常受伤，其次是颈椎、胸椎易发生骨折脱位。脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤。脊柱的三柱理论脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体前半、椎间盘前部；中柱：椎体后半、椎间盘后部、后纵韧带；后柱：椎弓、横突、小关节突、棘突、棘间及棘上韧带 病因与分类 脊柱骨折脱位常因间接暴力所致。有多种分类方法，根据暴力作用方式、骨折部位和程度、骨折的稳定性等的分类。根据暴力作用方向分类1、屈曲型损伤：最常见。表现为椎体前方压缩，同时棘上韧带断裂。可合并脱位。最常发生在胸腰段。2、伸直型损伤：极少见。脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横向裂开，棘突相互挤压断裂。3、屈曲旋转型损伤：可发生椎间小关节脱位。4、垂直压缩型损伤：暴力沿脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，引起压缩骨折。根据损伤程度和部位分类胸腰椎骨折脱位椎体单纯压缩骨折：屈曲压缩暴力椎体压缩骨折椎体粉碎压缩骨折：脊柱屈曲，重物打击肩部，突然极度前屈，前方压缩变宽变扁，或碎片分离，椎体后部常向后凸，压迫脊髓，出现不全瘫。胸腰椎骨折脱位：向前的强大暴力使脊柱强烈屈曲，同时上段脊椎向前移位，椎体前方压缩或崩裂；后方韧带断裂，关节突骨折或脱位，包括关节交锁和栖息状态。椎管连续性被破坏，常严重损伤脊髓。上颈椎骨折脱位 1、环枢椎骨折与脱位：屈曲型损伤，环椎横韧带断裂后，环椎向前脱位，或枢椎齿状突基底部骨折，环椎向前脱位，均可引起严重的脊髓损伤，常表现为不全瘫或全瘫，部分伤者可死亡。2、环椎侧块骨折（Jefferson骨折）：椎管扩大，常无脊髓损伤。3、Hangman骨折:枢椎椎弓骨折，环枢椎脱位，常发生脊髓断裂，伤者常可能死亡。现代高速伤如车祸等，也可能发生类似损伤，但是也可能表现为不全瘫，或部分脊髓功能损害。颈椎骨折与脱位(Fractures and Dislocation of Cervical Spine)1、颈椎半脱位：常见。可引起截瘫。2、颈椎椎体骨折：常发生在颈5-7，强力过屈。常合并脱位或颈椎间盘突出或脱出，引起脊髓损伤。3、颈椎脱位：常由于屈曲型损伤引起。下位椎体前缘压缩，并向前脱位，可发生关节交锁或对顶，脊髓常被挫伤或压迫。附件骨折常与椎体压缩骨折合并发生，如关节突骨折，椎间小关节脱位，椎板、椎弓根、横突和棘突骨折等。根据骨折稳定性分类稳定型骨折：单纯压缩骨折、椎体压缩不超过原高度1/3、腰4-5以上的单纯附件骨折。不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度1/3以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩骨折、骨折脱位、第一颈椎骨折脱位或半脱位、腰4、5以上的椎板、关节突骨折。临床表现严重的外伤史：高处坠落，重物打击头部或胸背部腰部，跳水受伤，塌方，车祸伤等；胸腰椎损伤后，局部疼痛，腰背部肌肉痉挛，不能站 立，翻身困难。脊髓神经损伤表现，如下肢肌力减退，痛触觉减退，反射的改变，大小便功能障碍等；4、颈椎损伤后，颈部僵硬，肌肉痉挛，头颈部痛，不能活动，上肢麻木，下肢僵硬等。交感神经损害相应的表现如腹胀，腹痛，大小便困难等。检查和诊断1、脊柱损伤是严重创伤的一部分，检查时一定要有全局观点，先排除颅脑损伤、肝脾破裂，血气胸等危及生命的损伤，同时应注意伤后有无感觉及运动障碍、大小便功能障碍。先处理紧急情况，抢救生命。2、从上到下逐个棘突按压有无压痛、后凸畸形；再检查脊髓损伤的体征。3、X线片可明确损伤的部位、类型和移位情况。正位片了解椎板、横突、椎弓根的变化；侧位可发现椎体是否变扁、压缩、脱位，棘突骨折，棘间距离等。摄X线片时，如果患者颈部僵硬，不能强行搬动头部，以免加重脊髓损伤。4、上颈椎，除正侧位片外，必要时应加摄张口位片，以免漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位。CT和MRI是必要的。5、搬运时注意（1）用硬板搬运；（2）三人在伤者一侧扶住躯干，成一整体滚动，勿使躯干扭转。禁搂抱或一人抬关、一个抬足，否则会加重脊柱脊髓损伤；疑颈椎损伤，应专人托扶头颈部，并沿脊柱纵轴略向头侧牵引。治疗优先抢救生命；胸腰椎骨折脱位的治疗 (1)单纯压缩骨折，椎体压缩原高度1/3，脊柱三柱损伤，关节突骨折有侧方移位或关节交锁，胸腰椎骨折脱位；2、胸腰椎骨折有骨折块进入椎管，椎体爆裂骨折，椎间盘破裂突入椎管，有脊髓损伤症状或体征；3、陈旧性骨折椎管狭窄,畸形严重者。颈椎骨折脱位的治疗压缩或移位轻者，用颌枕吊带或颅骨牵引复位，颈稍后伸，维持颈椎的生理前凸，牵引重量3-5kg，维持牵引3周，再作头颈胸石膏固定，时间2-3个月。颈椎损伤的手术指征：（1）有明显压缩或移位，或有半脱位；（2）颈椎脱位，关节突交锁以牵引未能复位；（3）外伤性颈椎间盘突出，压迫脊髓，有脊髓损伤症状或体征（4）陈旧性颈椎损伤，颈椎不稳者。脊髓损伤 几个概念（1）脊髓震荡（脊髓休克）（2）脊髓损伤 （3）脊髓和神经根损伤 （4）马尾损伤 （5）脊髓受压脊髓震荡与脊髓损伤脊髓震荡（脊髓休克,spinal shock）：脊髓受到强烈震荡后，出现暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能消失，可为不完全性，即使表现为完全性瘫痪者，常在损伤后数小时到数日以后大部分恢复，最后完全恢复。脊髓损伤(Injury of Spinal cord)：分为脊髓受压和脊髓实质性损伤，后者又分为脊髓挫伤、裂伤、出血、神经元破坏和神经纤维束撕裂。从损伤程度又分为脊髓部分损伤和脊髓完全横断。脊髓受压：压迫物可能为脱位移位的椎体，突出的椎间盘，进入椎管的骨折块，向内挤压的横韧带，血肿等。随着脊髓受压的时间延长，脊髓损伤程度加重，脊髓可因血液循环障碍发生软化和萎缩，成为不可逆性损伤，出现永久性的部分或完全瘫痪。脊髓和神经根损伤：腰骶段脊髓与腰、骶神经根相邻，在脊柱胸腰段（胸10腰1）发生骨折脱位可发生以下情况：（1）脊髓损伤而神经根完整；（2）脊髓损伤合并部分神经根损伤；（3）脊髓和全部神经根损伤。马尾损伤：腰2椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射消失，大小便和鞍区痛、触觉障碍。常为不完全断裂，或断裂后进行缝合，神经再生后，可完全或部分恢复功能。脊髓横断后，功能一般不能恢复，而只要神经根未完全断裂，可有功能恢复。如腰1腰3、腰4的神经根（支配髋、膝关节重要肌群）若未断裂，功能恢复后，病员尚能行走。临床表现和诊断（一）脊髓损伤后，应进行全面的神经检查，包括运动、感觉、反射、括约肌功能、植物神经功能。脊髓半横断损伤：损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛触觉消失。颈髓受压的表现：上肢可能仍可活动，而下肢为痉挛性瘫痪，可为完全性，也可为不完全性。前脊髓综合征：损伤平面以下肌力明显减退，而感觉存在存在。临床表现和诊断(二)注意瘫痪平面的变化:瘫痪平面下降提示脊髓功能恢复；而瘫痪平面上升提示椎管内有活动性出血或脊髓内变性。呼吸形式的变化：四肢瘫因为肋间肌瘫痪而呼吸困难，出现腹式呼吸，常导致排痰困难，易发生肺部感染。治疗原则 尽量保护脊髓功能，及早解除脊髓受压。骨折脱位应尽早复位固定，椎管内的骨块应尽早取出，血肿应尽早清除。手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节交锁；（2）CT显示骨折块进入椎管压迫脊髓或硬膜囊者；（3）截瘫平面上升，提示椎管内有活动性出血者；（4）脊柱骨折脱位手法复位不满意；腰穿或Queckenstedt试验显示脑脊液梗阻。早期恢复脊髓功能的药物治疗：(1)神经节苷酯（GM-1）(2)甲基强的松龙：伤后24小时内可用该药。首次剂量30mg/kg,，1小时后再用半量，24小时后用维持量200mg/日，共用3天。（3）Vit B12,Vit B1,B2,B6,Vit E等。并发症的治疗脊髓损伤常见并发症：褥疮；肺部感染；泌尿道感染和结石；便秘；体温失调。褥疮的防治定时翻身（1次/2小时），床褥要平软，可用气垫床；骨突部位要加衬垫，可作按摩；防止烫伤；定期擦洗，保持清洁干燥；浅表褥疮可用烧伤粉换药；深部褥疮应清创，换药，必要时可作皮瓣移植。肺部感染的防治定进翻身，拍背，鼓励病人深呼吸和咳嗽，以利排痰；可用祛痰药物，但不用镇咳药；吸痰，必要时气管切开。泌尿道结石和感染的防治导尿时严格无菌操作，定时更换尿管，每天用1/5000呋喃西林液冲洗膀胱；防止小膀胱的形成：定时排尿，训练反射性膀胱；多饮水，利尿（金钱草冲剂等），少量应用抗菌素如氟哌酸等。便秘的防治润肠通便药物：大黄苏打片，麻仁丸，大黄30g，煎服，番泻叶20g,煎服；加强肠蠕动的药物，如西沙必利、吗叮啉等；腹部按摩；开塞露，必要时灌肠。体温失调的防治颈脊髓损伤时，因植物神经功能紊乱，对周围环境温度变化，丧失调节功能，易出现体温失调。常发生中枢性高热，是病情危险的征象。防治：物理降温（冰敷、酒精擦浴、冰水灌肠），调节室温，补液。复习思考脊柱骨折的临床表现有哪些？脊柱骨折的分类？脊髓损伤的分类？半脊髓损伤和前脊髓损伤综合征的表现是什么？脊髓损伤的常见并发症有哪些？