出血性与血栓性疾病诊断和治疗..ppt
出血性与血栓性疾病出血性与血栓性疾病的诊断和治疗的诊断和治疗Hematology:the diagnosis,treatment,prevention,and investigation of disorders of the hematopoietic,hemostatic and lymphatic systems and disorders of the interaction of the blood and blood vessel wall.血液学研究血液学研究:从事造血、止血和淋巴系统疾病以及从事造血、止血和淋巴系统疾病以及血液与血管壁相互作用异常性疾病血液与血管壁相互作用异常性疾病的诊断、治疗、预防研究的诊断、治疗、预防研究Hmatologie Clinique （临床血液学）临床血液学）Hmatologie Biologique（实验血液学）实验血液学）初期止血机制初期止血机制 TXA2 ADP纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶 PF4 -TGPDGF纤维蛋白纤维蛋白PGI2聚集聚集白色血栓白色血栓释放释放粘附粘附 v WFECSEBoneu et al.Sang Thrombose Vaisseaux.1998;10:291-313.XaIIVIIa组织因子组织因子Ca2+XIa内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+VII凝血酶凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血二期止血 (凝血过程凝血过程)凝血瀑布中凝血瀑布中-因子因子XaXa的核心作用的核心作用血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化活化 聚集聚集粘附粘附（FnFn：纤维结合蛋白，纤维结合蛋白，CollColl：胶原，胶原，EcEc：内皮细胞）内皮细胞）粘附粘附SZ 1 GPIX 中国科学中国科学1986,Blood 1987SZ 2 GPIb 中国科学中国科学1986,Blood 1987聚集聚集SZ 21 GPIIIa Thromb.Hemostas.1987 中华内科杂志中华内科杂志 1987SZ 22 GPIIb Thromb.Hemostas.1987 中华血液杂志中华血液杂志 1987 活化活化SZ 51 GMP140 (P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990 （一）遗传性血管壁功能异常：（一）遗传性血管壁功能异常：遗传性毛细血管扩张症、艾遗传性毛细血管扩张症、艾-唐氏综合症（唐氏综合症（Ehlers-DanlosEhlers-Danlos综合症）综合症）(二）二）血小板异常：血小板异常：血小板减少血小板减少:先天性纯巨核细胞生成障碍先天性纯巨核细胞生成障碍 血小板功能异常血小板功能异常:巨大血小板综合征巨大血小板综合征(BSSBSS,GPIb-IX-V,GPIb-IX-V缺乏缺乏)血小板无力症（血小板无力症（GT,GT,GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa缺乏缺乏）血管性血友病（血管性血友病（VWD,VWD,VWFVWF异常异常）(三三)遗传性凝血功能异常：遗传性凝血功能异常：血友病血友病A A、血友病、血友病B B、(血管性血友病血管性血友病)因子因子V V缺乏症、因子缺乏症、因子X X缺乏症、因子缺乏症、因子VIIVII缺乏症、缺乏症、先天性低（无）纤维蛋白原血症、因子先天性低（无）纤维蛋白原血症、因子XIIIXIII缺乏症等缺乏症等 (四四)遗传性纤维蛋白溶解亢进：遗传性纤维蛋白溶解亢进：遗传性遗传性2-PI2-PI缺乏症、先天性纤溶酶原活化抑制物缺乏症缺乏症、先天性纤溶酶原活化抑制物缺乏症遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病 血小板无力症(GT)GPIIb-IIIa content（SZ-21）DFFND:daughterF:fatherN:normalNormal alleleMet Ala Phe Leu ArgATG GCC TTC CTT CGA Mutant alleleMet Ala Phe Leu StopATG GCC TTC CTT TGA血小板无力症的基因缺陷病例病例 类型类型 受影响的受影响的 缺陷缺陷 GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa 亚单位亚单位 含量含量UCSF IUCSF I型型 GPIIIa GPIIIa 插入（插入（7.2Kb7.2Kb）无无Iraqi-Jewish IIraqi-Jewish I型型 GPIIIa GPIIIa 丢失（丢失（11Kb11Kb）缺如缺如Milwankee IMilwankee I型型 GPIIIa GPIIIa 丢失（丢失（13Kb13Kb）缺如缺如Suzhou ISuzhou I型型 GPIIb GPIIb 无义点突变无义点突变 无无 （C1751-TC1751-T）（）（IIbIIb：Arg584-Arg584-终止码）终止码）Guamanian Guamanian 变异型变异型 GPIIIa GPIIIa 错义点突变错义点突变 正常正常 （G373-TG373-T）（IIIaIIIa：Asp119-TyrAsp119-Tyr）Paris I Paris I 变异型变异型 GPIIIa GPIIIa 错义点突变错义点突变 50%50%（T2259-CT2259-C）(IIIa(IIIa：Ser752-ProSer752-Pro）Ruan C,et al:25th Congress of ISH,La Rev.Invest.Clinica 1994,Suppl:153-162血小板无力症分子基础血小板无力症分子基础血小血小 板板GPIIbGPIIIa29 种种 GPIIb 基因缺陷基因缺陷21 种种 GPIIIa 基因缺陷基因缺陷R584XHot spot国际血栓与止血大会资料国际血栓与止血大会资料国内湖南、法国、日本、印度等随后证实该突变国内湖南、法国、日本、印度等随后证实该突变血管性血友病血管性血友病l病例病例1 1 女，女，7 7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5 5年余。年余。lWBC 6.11WBC 6.11109/L109/L，RBC599RBC599109/L109/L，Plt 402Plt 402109/L109/L。lAPTT 58.1sAPTT 58.1s，PT 11.6sPT 11.6s，TT 18.9sTT 18.9s，Fg 2.18 g/LFg 2.18 g/L；lF:C 2%F:C 2%，:C 83%:C 83%l诊断：甲型血友病（轻型）诊断：甲型血友病（轻型）lAPTT 76sAPTT 76s，PT 13.7sPT 13.7s，TT 16.9sTT 16.9s，Fg 2.6 g/LFg 2.6 g/L；lF:C 2%;vWF:Ag 2%F:C 2%;vWF:Ag 2%lBT 20 minBT 20 min。l血小板聚集：血小板聚集：ADP 90%ADP 90%，Risto 1%Risto 1%。l诊断：血管性血友病（诊断：血管性血友病（3 3型）型）v 血管性血友病是由于血管性血友病是由于VWFVWF质或量异常导致的一类质或量异常导致的一类 遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病v 发病率：发病率：23 23110/110/百万人口百万人口v 出血原因：血小板黏附功能降低、或凝血因子出血原因：血小板黏附功能降低、或凝血因子 VIIIVIII浓度降低浓度降低v 出血症状具有异质性出血症状具有异质性v VWFVWF是由血管内皮细胞和巨核细胞合成，是由血管内皮细胞和巨核细胞合成，VWFVWF 多多聚体分子量大小聚体分子量大小500 kDa500 kDa到到20,000 20,000 kDakDa，血浆浓血浆浓度为度为 7-10 7-10 g/mlg/mlv VWF VWF 介导血小板黏附于损伤的血管壁介导血小板黏附于损伤的血管壁.v VWF VWF 是凝血因子是凝血因子VIIIVIII载体，稳定和保护因子载体，稳定和保护因子VIIIVIII.病例病例2 2,病例病例1 1 VWFVWF多聚物，血小板黏附多聚物，血小板黏附 能力能力下降下降VWFVWF多聚物，与血小板多聚物，与血小板VWFVWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降多聚物分布正常，血小板黏附能力下降VWFVWF多聚物分布正常，多聚物分布正常，(1992-1995)(1995-1999)1型 75%41.2%61.5%2型 20-25%38.8%28.6%3型 20分钟分钟，APTT 44.7，PT 11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3 (2.5)48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7%,血浆中存在各种分子量的多聚物。血浆中存在各种分子量的多聚物。VWDVWD临床表现特征临床表现特征1.1.自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现为瘀点、淤斑、自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现为瘀点、淤斑、鼻出血和牙龈出血，女性月经增多；关节、肌肉血肿少鼻出血和牙龈出血，女性月经增多；关节、肌肉血肿少 见；重者可发生内脏出血。见；重者可发生内脏出血。2.2.可有自发性出血或外伤、手术后过度出血。可有自发性出血或外伤、手术后过度出血。3.3.不同的病理类型，出血程度不一致。不同的病理类型，出血程度不一致。4.4.有或无出血表现家族史，符合常染色体显性或隐形遗传有或无出血表现家族史，符合常染色体显性或隐形遗传 规律。规律。女性月经增多从月经初潮时即有此现象并可导致缺铁性贫血。有报道，女性月经增多从月经初潮时即有此现象并可导致缺铁性贫血。有报道，13%13%月经过多妇女的病因为月经过多妇女的病因为VWDVWD。部分女性部分女性VWDVWD患者发生出血性卵巢囊肿或黄体破裂出血，引起急腹症患者发生出血性卵巢囊肿或黄体破裂出血，引起急腹症 。VWDVWD妇女出血、流产的发生率增高，尤其是妊娠头三个月。妇女出血、流产的发生率增高，尤其是妊娠头三个月。20%-25%20%-25%的的VWDVWD产妇可发生延迟性产后出血过多。产妇可发生延迟性产后出血过多。VWDVWD实验室检查实验室检查1 1出血筛选检查出血筛选检查 1.1 1.1 全血细胞计数全血细胞计数 1.2 APTT/PT1.2 APTT/PT 1.3 1.3 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 2 VWD2 VWD诊断实验诊断实验 2.1 2.1 血浆血浆VWF VWF 抗原测定（抗原测定（VWF:AgVWF:Ag）2.2 2.2 血浆血浆VWF VWF 瑞斯托霉素辅因子活性（瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCoVWF:RCo）2.3 2.3 血浆因子血浆因子VIIIVIII凝血活性（凝血活性（FVIII:CFVIII:C）3 VWD3 VWD分型诊断实验分型诊断实验 3.1 血浆VWF多聚体分析 3.2 3.2 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPARIPA）3.3 3.3 血浆血浆VWFVWF胶原结合试验（胶原结合试验（VWF:CBVWF:CB）3.4 3.4 血浆血浆VWFVWF因子因子VIIIVIII结合活性（结合活性（VWF:FVIIIBVWF:FVIIIB）我院近年来已发现了我院近年来已发现了150150例例VWDVWD患者，（患者，（1 1型型vWD vWD 占占62.6%62.6%），与同期诊断的血友病），与同期诊断的血友病患者数相比约为患者数相比约为0.8:10.8:1。vWFvWF定量测定定量测定(SZ-29,-34)(SZ-29,-34)vWFvWF多聚体凝胶电泳多聚体凝胶电泳(SZ-29)(SZ-29)vWFvWF与因子与因子的结合试验的结合试验vWFvWF与胶原的结合试验与胶原的结合试验血浆血浆VWFVWF多聚物凝胶电泳图多聚物凝胶电泳图VWF多聚物 N 2B 2AVWDVWD治疗治疗
