护理不良事件.ppt

主要内容主要内容 事件定义 事件分级 事件分类 原因分析 报告系统背景 2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在患者安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统。患者安全世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）。一、护理一、护理不良事件不良事件YOUR SITE HEREText 2级事件级事件级事件未造成后果的事件不良后果事件二、不良事件等级级事件隐患事件隐患事件警告事件警告事件不良事件等级划分不良事件等级划分 级事件级事件非预期的死亡，或是非预期的死亡，或是非疾病自然过程非疾病自然过程中造成中造成永久性功能丧失永久性功能丧失。级事件级事件在疾病医疗过程中是因在疾病医疗过程中是因诊疗活动诊疗活动而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者机体与功能损害机体与功能损害。级事件级事件虽然有发生错误的事实，但未给患者虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理可完全康复。可完全康复。级事件级事件由于及时发现错误，未形成事实。由于及时发现错误，未形成事实。护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害。不可预防的不良事件可预防的不良事件正确的护理行为造成的不可预防的伤害。三、护理不良事件的分类护理不良事件的分类（护理不良事件的分类（50项）项）用药错误：错用药、多用药、漏用药。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。医嘱错误：执行错误或遗漏。其他：医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件。不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告新增护理不良事件新增护理不良事件5项项1.1.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。2.2.一般情况下不消毒分娩。一般情况下不消毒分娩。3.3.产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。4.产妇产后纱布遗留阴道内产妇产后纱布遗留阴道内5.5.病历丢失。病历丢失。四、不良事件发生的原因 引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低技术水平低原 因 分 析1查对制度不严查对制度不严不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护理不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程、护理分级制度技术操作规程、护理分级制度5不严于职守，责任心不强，缺乏经验不严于职守，责任心不强，缺乏经验护士消极倦怠，与医生、患者护士消极倦怠，与医生、患者缺乏交流缺乏交流62护理不良事件的注重点鼓励上报重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报分析根本原因转变管理理念降低发生率分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因最终目标积极完善不良事件上报制度五、护理不良事件报告制度u1.在护理活动中严格遵守医疗卫生法律，行政法规，规章和诊疗护理常规，减少和防范护理不良事件的发生。u2.发生不良事件后，根据发生不良事件情节轻重、事件分类逐级报告：（1）严重不良事件（.级），当事人立即报告护士长、科主任，同时向护理部、医务部、主管领导汇报，报告时限不超过15分钟；于13日内OA上报护理部。（2）一般不良事件（.级），当事人及时报告护士长，护士长24小时内报告护理部，于7日内OA上报护理部。护理不良事件报告制度u3.发生不良事件后，应及时评估事件发生后的影响，并积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。u4.发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。u5.发生护理不良事件后护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性质，根据情节轻重，提出处理意见。u6.发生不良事件当事人和护士长要及时填写“护理不良事件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室。护理不良事件报告制度u7.护理部定期组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会，寻找护理质量和安全方面存在的问题，减少以后意外事件的发生。u8.对发生不良事件主动报告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生不良事件的科室或个人，不按规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。u9.对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。护理不良事件报告的意义n从错误中学习是患者安全的第一步从错误中学习是患者安全的第一步 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。n不良事件是挖掘错误的重要资源不良事件是挖掘错误的重要资源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。n主动报告是错误浮出水面的重要途径主动报告是错误浮出水面的重要途径 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。护理不良事件主动报告的作用 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人满意度。2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。护理不良事件主动报告的作用 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识的培训。5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系统。报告形式报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。1 2 3书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告表上报护理部。网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告表电子表格，以电子邮件形式报告。六、医疗（护理）不良事件报告的原则1、级和级和级事件属于强制性报告范畴级事件属于强制性报告范畴 应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2 2、级、级、级事件属于自愿报告系统范围，级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，其特点：是强制报告系统的补充，其特点：自愿性自愿性保密性保密性非处罚性非处罚性公开性公开性七、不良事件报告与处理流程 评估评估发生的原因、过程及结果等。发生的原因、过程及结果等。采取补救措施采取补救措施1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。少或消除不良后果。2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。控制事态发展。逐级上报逐级上报1、报告形式：口头、书面、网络。、报告形式：口头、书面、网络。2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。原因、后果、报告人等。3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告，于科主任，同时向护理部及相关部门报告，于13日内日内OA上报护理部；一般不良事件上报护理部；一般不良事件24小时内报护理部，小时内报护理部，于于7日内日内OA上报。上报。发发生生不不良良事事件件 讨论分析讨论分析填写不良事件报告填写不良事件报告1、严重不良事件发生后、严重不良事件发生后13日内、一般日内、一般不良事件发生不良事件发生7日内组织全科人员进行日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。防范措施。2、填写、填写“护理不良事件报告表护理不良事件报告表”一式一式两份，一份报护理部，一份留科室。两份，一份报护理部，一份留科室。记录记录 事实经过、原因及后果等。事实经过、原因及后果等。持续改进持续改进1、科室组织质控人员每月检查整改后、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。的效果，及时调整完善各项制度。2、护理部每月对上报的不良事件组织、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。存档。小小 结结 不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。通过对不良事件的讨论分析，找出系统中的问题，并加以改进,建立正面且不断进步的安全文化，确保病人安全。