炎炎夏日癌痛规范治疗.ppt
炎炎夏日炎炎夏日 规范治疗规范治疗今天的话题今天的话题疼痛及常用阿片类镇痛药物概述疼痛及常用阿片类镇痛药物概述炎炎夏日，舒适镇痛的药物选择文献和临床观察解读舒适镇痛的要求方便方便快速快速安全安全高效广谱高效广谱 癌痛的流行病学癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：1.EPIC Survey.2.Chin Med Sci.2001;16(3):175-8.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感染 疾病进展 药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”选择恰当的镇痛药物很重要！选择恰当的镇痛药物很重要！癌痛对患者的影响是恶性循环癌痛对患者的影响是恶性循环治疗癌痛的目标治疗癌痛的目标有效控制疼痛有效控制疼痛无不可接受的副作用无不可接受的副作用使用方便使用方便依从性高依从性高提高生活质量提高生活质量李同度：疼痛的药物治疗卫生部要求建立健全癌痛规范化治疗相关制度卫生部要求建立健全癌痛规范化治疗相关制度癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房GPM72424小时内需要解救小时内需要解救药物药物 3 3次次疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛尽可能在尽可能在2424小时小时内控制疼痛内控制疼痛2424小时爆发性疼小时爆发性疼痛频率痛频率 3 3次次患者疼痛评分患者疼痛评分 3 3分分目标目标内内 容容疼痛及常用阿片类镇痛药物概述疼痛及常用阿片类镇痛药物概述炎炎夏日，舒适镇痛的药物选择炎炎夏日，舒适镇痛的药物选择芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片后安全有效舒适镇痛的要求方便方便快速快速安全安全高效广谱高效广谱 舒适镇痛，我们需要的药物是舒适镇痛，我们需要的药物是 方便方便快速高效广谱安全给药途径的选择给药途径的选择口服口服vs.贴剂贴剂 口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服1.卫生部办公厅文件.卫办医政发2011161号l 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！11奥施康定符合口服首选，提高规范诊疗率奥施康定符合口服首选，提高规范诊疗率GPM要求要求-规范诊疗率80%-口服给药作为主要给药途径目标目标-符合WHO癌痛三阶梯指南、NCCN成人癌痛指南推荐治疗方式-符合癌症疼痛诊疗规范（卫生部2011）奥施康定：奥施康定：口服缓释剂型，治疗癌痛的一线首选用药应用奥施康定临床获益：口服用药起效快速，容易调整剂量患者依从性好，避免贴剂回收的麻烦口服给药的优势：口服给药的优势：口服给药是首选的给药途径简单、经济、易于接受血药浓度稳定与静脉注射同样有效更易于调整剂量和更有自主性最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病l 美国常用阿片类药物l 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡l 不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂 安慰剂NCCNNCCN指南：合理选择阿片类药物指南：合理选择阿片类药物 2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件 2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中 其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的为什么为什么NCCNNCCN不推荐对乙酰氨基酚？不推荐对乙酰氨基酚？在我国，对乙酰氨基酚做为非处方药也几近“滥用”状况 l非甾类药物有封顶效应即非甾类药物有封顶效应即:有日限量有日限量,再增加剂量再增加剂量,不会增加不会增加疗效反而增加副反应疗效反而增加副反应l所以如果疼痛继续加重所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物需要换用或加用阿片类药物 NSAIDNSAID镇痛剂量镇痛剂量药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mgBan Is Advised on 2 Top Pills for Pain ReliefADELPHI,Md.A federal advisory panel voted narrowly onTuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin,two of the most popular prescription painkillers in the world,because of their effects on the liver.官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用By GARDINER HARRIS Published:June 30,2009化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；不少肿瘤不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等等)易发生转移灶，虽无影像学证据但肝脏可易发生转移灶，虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者肝癌患者50%80%伴有慢性肝炎或肝硬化病伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术史者，可能因功能正常肝细胞数量有肝脏手术史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降；明显减少而导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。癌症患者的肝功能损害情况癌症患者的肝功能损害情况对乙酰氨基酚可以导致肝损害，对乙酰氨基酚可以导致肝损害，不适合长期用于癌痛患者不适合长期用于癌痛患者x使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题出汗出汗芬太尼贴剂芬太尼贴剂脱落脱落洗浴洗浴需要需要 特别小心特别小心标记时间标记时间贴片上需要贴片上需要标记时间才标记时间才能记住能记住皮肤过敏皮肤过敏红、肿、痒红、肿、痒l 皮肤部位-芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处(80m)与平均厚度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20 m)与平均厚度处相比血浆浓度高5倍1l 体温或外界温度 -温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除2；-药代动力学模拟研究显示，患者体温40时，芬太尼血药浓度可升高约33%3l 皮肤水化程度、pH 值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变2l 贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收1，直接影响止痛效果1.任玉娥.中国疼痛医学杂志.2002;8(3):169-72.2.陈晓丹,中国医药导报,2011;8(12):8-9.3.罗素霞等.中国肿瘤临床.2000;27(11):878.2010 NCCN成人癌痛指南：发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌为什么避免首选芬太尼贴剂？为什么避免首选芬太尼贴剂？舒适镇痛，我们需要的药物是舒适镇痛，我们需要的药物是 方便方便快速快速高效广谱安全羟考酮缓释片与硫酸吗啡控释片和芬太尼贴剂相比起效更快Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol 1996;36:595-603Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释片羟考酮缓释片芬太尼贴剂起效时间(分钟)60分钟120720羟考酮缓释羟考酮缓释片片1 1小时内快速起效小时内快速起效20羟考酮缓释片起效快、滴定快羟考酮缓释片起效快、滴定快Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.3015304560min44.937.58.88.802040601天2天3天其它 91.7%的患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效 82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%芬太尼贴剂不适合滴定，芬太尼贴剂不适合滴定，使用繁琐使用繁琐 使用芬太尼贴剂时需先取下保护层，后将粘贴面均匀贴于皮肤上；贴前需以清水清洁并干燥皮肤1 对于长期大量使用芬太尼贴剂的患者，更换贴片的时间不易确切掌握，易引起血药浓度的波动 更换贴剂时，应另选部位，以免药物蓄积2 不可切开或分割，有破损的贴剂不可使用，因其可能导致药物异常释放21.陈晓丹,中国医药导报,2011;8(12):8-9.2.樊艳丽.药物不良反应杂志.2007;9(1):28-32.芬太尼贴剂半衰期长：平均为17小时(13-22小时)1不适合滴定 2010 NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮贴剂不能用于快速滴定阿片类药物剂量，仅推荐在其他阿片类药物控制疼痛后使用；对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛，不建议使用芬太尼透皮贴剂，仅阿片类药物耐受*的患者使用芬太尼透皮贴剂。*如果不耐受，不能立即用芬太尼贴剂 舒适镇痛，我们需要的药物是舒适镇痛，我们需要的药物是 方便方便快速高效高效广谱广谱安全GPM要求要求-按阶梯给药，因病施治-治疗有效率75%目标目标有效缓解-躯体痛-内脏痛-神经病理性疼痛羟考酮缓释片：对受体作用更强，对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者疗效优于其它阿片类药物 应用羟考酮缓释片临床获益：覆盖WHO2、3阶梯，中度起始，全面镇痛足量羟考酮缓释片，对各种疼痛镇痛疗效好，安全性好羟考酮缓释片符合羟考酮缓释片符合GPM的要求和目标的要求和目标2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出低剂量第3阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第2阶梯的替代药物羟考酮是羟考酮是和和双受体激动双受体激动药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+1.Carl Rosow博士，卫生科学与技术部 阿片类镇痛药的药理学.2.Pierre J-M Rivire.Br J Pharmacol.2004 April;141(8):13311334.3.陈晓琳等，国际麻醉与复苏杂志.2008年12月第29卷第6期.4.薛庆生等，2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座5.Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors奥施康定独特的药理特性有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTINTM控释技术盐酸羟考酮盐酸羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定奥施康定独特奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放1h快速快速起效起效12h持续镇持续镇痛痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定1824例不同肿瘤类型患者的中至重度癌痛显著缓解Yu SY,et
