膝关节骨关节炎治疗进展.ppt

膝关节骨膝关节骨性性关节炎诊治进展关节炎诊治进展2023-11-171定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一组具有不同病因学但是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。周围肌肉。2023-11-1722023-11-1732023-11-174骨性关节炎有不同的名称因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎变形性关节炎，也有人称之为，也有人称之为肥大性关节炎肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性退行性关节炎关节炎，也称之为，也称之为骨关节病骨关节病。现在多数称之为现在多数称之为骨性关节炎骨性关节炎，2023-11-175流行病学骨性关节炎骨性关节炎主要见于老年人主要见于老年人。骨性关。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。个最严重的社会经济负担之一。Badley报道报道60岁以上的人，岁以上的人，80%以上以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎性关节炎X线征象，其中线征象，其中20%有疼痛有疼痛和活动受限和活动受限。目前，骨性关节炎是最。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。老年人病残的最主要原因。2023-11-176 病 因从发病原因本病分为从发病原因本病分为原发性原发性和和继发性继发性两种。两种。原发性骨性关节炎又称原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎特发性骨性关节炎。多见。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关创伤性关节炎节炎。2023-11-177分类原发性原发性局部性：髋、膝、足局部性：髋、膝、足全身性：手指、脊柱全身性：手指、脊柱继发性：继发性：外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病）外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病）代谢性（痛风、假性痛风等）代谢性（痛风、假性痛风等）骨坏死、各种关节炎后遗症骨坏死、各种关节炎后遗症2023-11-178发病因素（一）危险因素危险因素：年龄年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变理、生化改变种族种族：西方人髋：西方人髋OA多，东方人膝多，东方人膝OA多多肥胖肥胖：关节负重过度：关节负重过度性别性别：女性的发病率为男性的：女性的发病率为男性的8倍倍关节先天关节先天/后天畸形后天畸形：关节受力不当：关节受力不当 引起软骨变形引起软骨变形2023-11-179发病因素（二）诱发因素诱发因素：关节损伤，肌肉无力关节损伤，肌肉无力气候因素气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：关节反复受压：日本人日本人,僧人僧人关节过度活动关节过度活动加重因素加重因素关节生物力学环境改变关节生物力学环境改变代谢代谢/内分泌障碍内分泌障碍关节营养障碍关节营养障碍2023-11-1710 病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是骨性关节炎的病变中心是软骨软骨损伤。损伤。疾病的第一征象是疾病的第一征象是胶原纤维支架胶原纤维支架的分离。破损软的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生较多的应力而发生微骨折微骨折。修复后的骨组织失去。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。2023-11-1711 生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋软骨基质蛋白多糖白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的由此产生的短链蛋白多糖聚合物短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。骼的骨性关节炎反应。2023-11-17122023-11-1713 临床表现临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形疼痛、肿胀、畸形和功能障碍和功能障碍等。等。2023-11-1714 1.、疼痛、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度从轻微到严重可分为五度活动痛活动痛 持续痛持续痛 夜间痛夜间痛2023-11-17151度：不痛度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛度：轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3度：中度疼痛度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。2023-11-17164度：重度疼痛度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。2023-11-1717疼痛特点疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。痛部位不定，经常变换者也不少见。2023-11-1718活动痛活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。就会减轻或不痛。2023-11-1719主动活动痛主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。重了关节负担产生疼痛。静止痛静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为觉时疼痛，又称为休息痛休息痛。与静脉血液回流不畅，。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。体位，才得缓解。2023-11-17202.肿胀肿胀 由于由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。膝肿胀。肿胀分为三度肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。2023-11-17213.畸形畸形 膝内翻畸形（见图）膝内翻畸形（见图）2023-11-17224.功能障碍功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协关节活动协调性异常调性异常及及关节屈伸活动范围减少关节屈伸活动范围减少的改变。绝大的改变。绝大多数属于功能受限，多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。很少见到关节功能永久性完全丧失者。2023-11-17231、关节活动协调性异常即运动节律改变关节活动协调性异常即运动节律改变，如关，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。由于不稳而担忧。2023-11-17242、运动能力减弱：运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。范围减少，及生活和工作能力下降等。3、关节僵硬关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。2023-11-1725 实验室检查全身全身状况多属正常。状况多属正常。关节滑液关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在白