昆明市医疗保障事业“十四五”发展规划.docx

昆明市医疗保障事业“十四五发展规划医疗保障是公民享有的基本权利，保障人人享有是政府的重要职责。本规划 针对建立中国特色医疗保障制度总目标，在“健康中国"与"健康云南的战略 决策部署指引下，根据国家"十四五全民医疗保障规划（国办发（2021） 36号）、中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发2020 5号）、昆明市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标 纲要、云南省"十四五"全民医疗保障规划（云政办发（2022） 4号） 进彳亍编制，规划期为20212025年,远景展望到2035年，明确了 "十四五" 时期昆明市医疗保障事业发展的指导思想、基本原则、发展目标、重点任务和重 大举措，是未来5年指导昆明市医疗保障事业发展的行动指南。一、发展基础“十三五"时期是全面建成小康社会决胜阶段，也是医疗保障事业整体提升、 加快推进的重要时期。在省委、省政府的正确领导下，昆明市大力发扬"改革创 新，直面困难、真抓实干的优良作风，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持尽 力而为、量力而行，促改革、防风险、促稳定，以深化医疗保障制度改革为重点， 严格履行医保基金唯一管理主体责任，不断加强医疗保障事业公共服务建设，在 克服新冠肺炎疫情的不利影响下，奋力开创医疗保障事业发展新局面，为"十四 五”时期的发展奠定了坚实基础。一是优化保障布局，提升了医疗保障的全民性。积极构建适应昆明市经济发 展水平的多层次、全覆盖、城乡一体化医疗保障体系。”十三五期间，全市城 乡基本医疗保险参保人数577.97万人（其中职工参保人数180.61万人，居民 参保人数397.36万人）比"十二五末增长11.73%参保覆盖率达到99.92% , 基本实现全民参保。解决建档立卡贫困人口的医疗保障问题，实现了建档立卡贫 困人口城乡居民基本医疗保险和大病保险全覆盖。全市35.0913万名建档立卡 贫困人口全部参加城乡居民基本医疗保险、大病保险。二是强化政策效果，提升了医疗保障的公平性。以医保为杠杆协同推进“三 医联动改革。持续落实昆明市医疗保险待遇调整政策，不断完善统一的城乡基 本医疗保险制度和大病保险制度,全面推进职工基本医疗保险和生育保险合并实 施，不断落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障、门诊特殊病、慢性病病种待 遇等惠民政策。开展常用低价药集中议价和采购工作，加快推进基层药品配送企 业管理工作。2020年城镇职工、城乡居民政策范围内住院报销比例分别为 81.38%、67.56%o尤其在新冠肺炎疫情发生后，市医保局及时落实医疗保障各 项政策，做到两个确保"，推出一系列便民利民措施。三是深化改革创新,提升了医疗保障的普惠性。在规范城镇职工基本医疗保 险缴费基数政策、合理确定费率的基础上，实行动态调整，在确保医保基金收支 平衡的基础上增大基金规模。运用大数据技术对全市医疗保险人员结构、医疗费 用结构、疾病谱等进行分析，探寻医保待遇差异部分和保险缺失部分，借助精算 分析能力优化全市医疗保障结构。引入商业健康保险,健全多层次医疗保障体系， 缓解医保基金支出压力，有效减轻参保人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病 损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求，为全市城乡基本 医疗保障提供有益补充。截至“十三五末，全市医保资金收入达127.27亿元, 医保资金累计结余达138.04亿元。四是优化支付机制，提升了医疗保障的科学性。制定出台了基本医疗保险协 议管理办法,简化医药机构协议定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条 件的医药机构纳入医保协议定点管理范围。昆明市作为DRG付费2 DRG付费， 即按疾病诊断相关分组付费，对住院医疗服务，按疾病病情严重程度、治疗方法 复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,以疾病诊断相关组技术为支撑进 行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。试点城市，不断总结完善复合型结算办 法，通过总额控制付费、DRG付费、病种付费、考核付费、床日付费、日间手 术付费等复合支付办法，提高医疗费用结算的科学性、合理性，促进公立医院改 革，遏制医疗费用不合理增长，确保了医疗保险基金支出的安全、有效。"十三 五”期间，全市城镇职工住院费用总额、次均费用分别下降0.82%、1.76% ;城 乡居民住院费用总额、次均费用仅增长3.34%、3.17%o五是增强监管力度，提升了医疗保障的规范性。严厉打击欺诈骗保,开展以 定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，配合国家医保局、省医保局，开展多 批次市辖区飞行检查和交叉检查,开展扶贫领域医疗费用全面核查和打击欺诈骗 保专项行动，严防医保基金"跑冒滴漏”。严查部分定点医疗机构引导建档立卡 贫困人口院外购药、转嫁医疗费用等违规行为，不断更新定点医疗机构及参保人 名单，持续开展分级预警管理工作。积极引入第三方力量参与医保基金监管，基 金监管体系不断完善。六是打造“智慧医保"，提升了医疗保障服务的便利性。以信息化建设为抓 手推动医保覆盖与医保控费工作积极融入医疗保障信息化全国"一盘棋格局， 实现"一个医保、一套系统，有效提升了全市医疗保险各险种间的统一管理与 经办。推进城乡居民医保网上缴费服务以及城镇职工医保网上申报服务，实现了最多跑一次、最好不见面"的医保经办服务,开通并不断升级城乡居民医保"村 村通"就诊服务功能，推行定点零售药店医保"扫码付"系统，并运用网站、微 信公众号、手机APP实现个人权益查询、政策宣传等服务。顺利通过国家级、 省级医疗保险服务标准化验收。"十三五”期间，全市运用网上申报业务系统办 理业务的参保单位户数达2.0949万家，占参保单位总数的48% ,全市生物特征 采集人数达127万人。七是大力简政放权,提升了医疗保障服务的可及性。坚持千方百计保基本、 始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革"。按照市级统筹、分级 管理”原则，由市、县两级医保经办机构为其所属参保单位、参保人员、定点医 药机构提供服务，综合推进"柜员制。创新便民服务措施，取消办理异地安置 及长期驻外审批备案手续甜是供的户籍（居住）证明和单位证明，取消需就医地 提供的所有审批盖章程序,简化参保地对转诊备案人员的签字盖章程序与长期驻 外、退休人员异地安置备案手续，再次精简手工医疗费用报销材料，提升了医保 经办服务效率，缩短办事周期。规范全市职工医保业务办理流程，助力全市医疗 保障精细化管理能力在全国达到领先水平。当前，昆明市面临人口老龄化、城镇化、跨区域频繁流动、新就业形态等挑 战，医保基金收支不平衡风险加大，人民群众日益增长的健康需求与医疗保障制 度发展不平衡、不充分、不规范之间的矛盾仍然存在,医保、医疗、医药治理的 协同性还需提升。在”两个一百年奋斗目标的历史交汇期,昆明市要贯彻落实 中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见文件精神，全面把握新 发展阶段，找准改革切入点，立足当前、着眼长远，坚持以人民健康为中心，推 进医疗保障事业高质量发展。二、指导思想、基本原则和主要目标（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九 届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院对医疗保障工作的总体部署和省委、 省政府工作要求，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续 的多层次医疗保障体系。坚持人民至上、生命至上，促进“健康云南战略实施, 全面提升全市医保治理水平，增强治理效能，提高医保服务水平，切实解除人民 群众的疾病医疗后顾之忧,不断增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、 安全感。（二）基本原则坚持党的领导，加快制度创新。坚持党对医疗保障事业的领导，坚持制 度的统一性和规范性。以问题为导向，进一步解放思想，转变观念，创新体制机 制，用改革的办法解决发展中遇到的各类问题，提高医保治理社会化、法治化、 标准化、智能化水平。坚持以人为本,筑牢民生底线。坚持以人民为中心的发展思路,始终把 保障和改善民生作为医疗保障事业发展的首要任务,以解决人民群众最关心、最 直接、最现实的问题作为工作的出发点和落脚点，把群众是否满意作为工作成效 的唯一判断标准，让百姓看病就医的底气越来越足，幸福指数节节攀升。坚持公平正义，促进社会和谐。坚持公平与效率、权利与义务、统一性 与灵活性相结合，增强制度公平性并完善激励约束机制，在改革发展中促进社会 公平，实事求是确定保障范围和标准，尽力而为、量力而行，努力实现社会和谐 稳定。坚持统筹兼顾,推动协调发展。坚持市级统筹的管理模式，实现政策、 经办、信息系统、基金管理的高度统一,科学确定筹资水平，压实各方缴费责 任，坚持统筹共济，协调城乡、区域发展,确保医保基金可持续，为达到更高层 级医疗保障统筹管理水平打下坚实基础。坚持服务至上,实现协同高效。进一步夯实基础，加强基层医疗保障服 务机构及设施建设，提高医疗保障信息化管理服务水平，健全完善公共服务网络 体系和网上服务平台。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同 性，保障群众获得高质量、高效率、能负担的医药服务。（三）主要目标坚持稳中求进工作总基调，到2025年,建成以基本医疗保险为主体，医疗 救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗救助共同发展的多层 次医疗保障制度体系。公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建 设效能逐渐显现。精准部署,推进“全民参保计划"。巩固与扩大基本医疗保险人口覆盖 率，参保率稳定在99.17%以上。创新医保经办方式，逐步探索建立灵活就业与 新业态从业人员基本医疗保险参保的常态化机制路径。健全新生儿自动参保系统。 完善断保、漏保的政策性补救办法，实现个人全生命周期内参保的连续性。完善医保缴费参保政策，实现筹资责任相对均衡。逐步建立互助共济、 责任共担的可持续的筹资机制。强化个人参保意识，适当调整个人缴费比例。处 理好医疗保险待遇保障水平与筹资标准的关系,保持基本医疗保险基金结余在合 理范围。一健全多层次医疗保障体系,增进人民健康福祉。明确基本医疗保险、大 病保险、医疗救助制度、长期护理保险、商业健康保险的功能定位和待遇衔接。 加强保底层、主体层、补充层三个层级间的协调,实现基本医疗保险（含生育保 险收入规模与经济规模更加匹配,支出规模与经济发展水平、群众需求相适应。 职工医保政策范围内住院报销比例达到87% ,居民医保政策范围内住院报销比 例达至!） 73%。医保支付方式改革持续深化,做到控成本、降费用、保质量、提效率。 将以总额控制为主的复合式医保支付方式逐步调整为以病种付费为主的多元复 合式医保支付方式,实现按疾病诊断相关分组或按病种付费费用占全部住院费用 比例不低于70%o建立第三方参与的医疗质量、医疗绩效评估机制，稳步扩大 按质量和服务绩效付费试点范围。创新医保监管机制,提升医保治理能力。强化源头管控,补齐监管短板。 形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领 导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现 医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。强化系统集成，协同推进医药服务供给侧改革。探索建立药品及高值医 用耗材招标采购工作机制、挂网药品价格动态调整机制,医疗保障药品配送机制。公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品金额的比例达到90%、采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例达到80%o落实医保政策,助力乡村振兴。切实落实医疗保障政策，实现脱贫人口 100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。筑牢基本医疗保险、大病保险和 医疗救助三重制度保障防线，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因 病规模，性返贫致贫底线。加强医保服务基础能力建设提升群众满意度。创新公共服务供给模式, 构建多元化和高效便捷的医