建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案.docx

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案按照关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见要求，为进一步发挥职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，结合贵阳贵安实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记视察贵州重要讲话精神，抢抓新国发2号文件机遇和推进“强省会”行动，按照省委省政府决策部署，坚持把保障人民健康放在优先发展的战略地位，坚持“保障基本、统筹共济、平稳过渡、政策连续、协同联动、因地制宜”的基本原则，改革职工医保个人账户，建立健全普通门诊与慢特病门诊协同的职工门诊保障制度，进一步提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。（二）工作目标。到2023年底前，建立并实施职工医保普通门诊保障制度；在职职工和退休人员个人账户划入标准符合国家政策要求；慢特病门诊保障制度更加完善，病种名称、办理标准和待遇政策规范统一；强化医保基金监管，医保基金使用效率进一步提高。二、主要工作任务（一）建立普通门诊统筹保障机制。从2023年1月1日起，职工医保参保人员（包括灵活就业人员身份参保）普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。根据经济社会发展和基金运行情况，综合基金承受能力和水平，对普通门诊统筹待遇标准适时进行调整。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元。职工在医保定点医疗机构就诊的，普通门诊统筹年度起付标准确定为150元。各级别医疗机构政策范围内支付比例：一级及以下医疗机构为75%,二级医疗机构为70%,三级医疗机构为65%,退休人员在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。（二）改进个人账户计入办法。从2023年1月1日起，改革个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准。灵活就业人员已经享受养老保险待遇且已经达到医保缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准；已经享受养老保险待遇且未达到医保缴费年限的,个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的2%作为划入标准。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。（三）规范个人账户使用范围。从2022年9月1日起，实施个人账户家庭共济使用。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用。定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。根据国家信息系统建设进度，逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险,以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。（四）进一步健全门诊保障机制。实施规范统一的慢特病门诊保障制度，保持病种数量稳定和待遇水平不降低，贵阳贵安慢特病病种37个，其中执行全省统一的慢特病门诊保障政策的病种31个，继续执行贵阳贵安原有病种6个，慢特病病种名称、办理标准和待遇政策规范统一。延伸拓展门诊保障形式，探索对未纳入慢特病门诊保障范围且适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理和支付。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。（五）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。按省的统一安排，探索从治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。探索对符合条件的门诊慢特病病种，推行按病种分值付费。对不宜打包付费的门诊费用，实行按项目付费。认真执行医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。（六）加强就医服务管理。要完善和规范经办流程，提升医保公共管理服务效能。扩大门诊费用异地就医直接结算范围，职工在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、完善门诊慢特病管理等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。严格执行长期处方管理规范（试行）规定，落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持鼓励基层医疗机构开具长期处方。（七）提高基金使用效率。建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户使用、结算等环节的审核。引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。加强医保基金预算管理，完善工作流程，做好收支信息统计。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。三、保障措施（一）强化组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重。医保、财政、卫生健康、税务等部门，要高度重视，切实加强领导，建立部门联动工作机制，研究和协调解决改革工作中的重大问题，统筹推进改革工作。（二）稳妥有序推进。各相关单位必须要处理好改革、发展、稳定的关系，要确保改革工作稳妥推进，确保社会和谐安定大局。要合理确定待遇保障标准，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。严格把握时间节点，确保按时完成工作任务。（三）加强宣传引导。市直有关部门、各区（市、县）人民政府要广泛开展宣传，全面准确解读政策，合理引导预期。各有关部门要结合自身职责，通过电视、报刊、官方微信公众号等各种宣传渠道广泛开展职工医保门诊共济保障政策宣传，丰富宣传内容，提升宣传效果，扩大政策知晓度，凝聚社会共识，形成改革合力。充分发挥经办服务窗口、基层医保经办网点、定点医药机构优势，及时、准确提供政策解释和引导。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。