动土作业许可证.docx

管理表格动土作业许可证作业单位现场负责人联系电话作业地点作业内容作业时间从一年一月一日一时一分至一年月一日一时分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。施工现场负责人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：口是口否其他附件（危害识别等）：是否附图纸：是口否图纸说明：口气体检测合格已制定紧急状态下的安全措施口夜间施工安全措施向作业人员进行了安全交底口路障、围栏和警告标志口通风措施口挖掘施工方案已审查通过采取手工挖掘定位挖掘机的活动范围足够口已确认土壤类型已考虑对邻近结构物的影响口已考虑挖出物的处置口已采取放坡防片帮措施口已进行危险评估和制定工作计划口已考虑排水方式口已采取土坡敷盖防滚石措施口已制定每日检查清单口已准备跨越坑沟的设施口已采取侧壁支撑防塌方措施口需要的支护设施已就位口已确定逃离坑沟的方式和物资口已对所有施工人员进行交底已确定机具设备进入区域的方式口其它安全措施：本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。月0时现场作业监护人：年当跨越监理单位界区时，应由本区监理单位进行协调，受影响区承包商、监理单位确认并签字；均无法确认时，由分项目部负责人进行协调。受影响区受影响区承包商负责人：受影响区监理单位负责人：会签批年月0时年月日时施工单位项目负责人：施工单位项目HSE负责人：准年月0时年月0时监理单位专业工程师：项目分部HSE负责人：年月0时年月0时此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位申请人：关年月日时闭本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。监理单位审批人：年月0时因以下原因，作业票取消：批准人：取消提出人：年月0时年月H时说明：本表单一式四份，现场作业负贲人、施工单位、监理、项目分部各一份。