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透明帽辅助下套扎切除胃小间质瘤的应用效果研究乐有林左海军廖素环刘美红东莞市东华医院消化内科广东东莞523110摘要目的探讨透明帽辅助下套扎切除胃小间质瘤的临床应用价值。方法回顾性分析2017年2月至2020年2月在我院行透明帽辅助下胃小间质瘤套扎切除术151例患者的临床资料，分析其完整切除率、复发率、并发症发生率、手术时间、住院天数等指标。结果151例胃肠道间质瘤患者中，瘤体位于胃底91例，胃体53例，胃窦7例，均采用透明帽辅助下完整切除病变。150例切除后肉眼及病理所见包膜完整无残留，1例分2次套扎后才完全切除肉眼无残留。术中活动性出血3例，无术后迟发性出血，术中主动穿孔105例，穿孔直径最大约ICn1。发生气胸及纵隔气肿3例，局限性腹膜炎3例，发热4例。所有病例经内镜下止血、修补及对症处理后均好转，无1例术中及术后转外科治疗；平均手术时间(28.3±7.6)min,平均住院时间为(4.3±1.9)天。病理结果显示极低危险度胃肠道间质瘤132例，低危险度胃肠道间质瘤19例。术后随访复查胃镜均无复发征象。结论透明帽辅助下套扎切除术胃小间质瘤操作简单，安全、有效，具有临床推广的价值。关键词：胃小间质瘤；内镜治疗；套扎切除；回顾性分析TheapplicationeffectofbandligationassistedbytransparentcaptoremovesmallgastricstromaltumorYueYou-IinZuoHai-junLiaoSu-huanLiuMei-hongDepartmentofGastroenterology,DongguanDonghuaHospitalAbstractObjectiveToexploretheclinicalvalueofresectionofsmallgastricstromaltumorwithtransparentcapassistedbandligation.MethodsTheclinicaldataof151patientswhounderwentligationofsmallgastricstromaltumorwithtransparentcapassistedinourhospitalfromFebruary2017toFebruary2020wereretrospectivelyanalyzed,andthecompleteresectionrate,recurrencerate,andcomplicationrate,operationtime,hospitalizationdaysandotherindicatorswereanalyzed.ResultsAmongthe151patientswithgastrointestinalstromaltumors,91caseswerelocatedinthefundusofthestomach,53caseswereinthestomachbody,and7caseswereintheantrumofthestomach.Allthelesionswerecompletelyresectedwiththeaidofatransparentcap.Among150cases,theenvelopewasintactandnoresiduewasseenbynakedeyes,and1casewascompletelyresectedafter2ligation.Therewere3casesofactivebleeding,Therewasnodelayedbleeding；105casesofactiveperforationduringtheoperation.Themaximumdiameteroftheperforationwasabout1cm.Therewere3casesofpneumothoraxandmediastinalemphysema,3casesoflocalizedperitonitis,and4casesoffever.Afterhemostasis,repairandsymptomatictreatmentunderendoscopy,nocasewastransferredtosurgeryduringorafteroperation;theaverageoperationtimewas(28.3±7.6)min,andtheaveragehospitalstaywas(4.3±1.9)logicalresultsshowed132casesofverylow-riskgastrointestinalstromaltumorsand19casesoflow-riskgastrointestinalstromaltumors.Therewasnosignofrecurrenceinthegastroscope.ConclusionThetransparentcap-assistedligationresectionofsmallgastricstromaltumorsissimple,safeandeffective,andhasthevalueofclinicalpromotion.Keywords:smallgastricstromaltumor;endoscopictreatment;bandligation;retrospectiveanalysis胃肠间质瘤(GastrountestinalstromaltumoRGIST)是一种起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，具有隐匿性、高发性，可见于胃肠道的任何部位。其中以胃间质瘤较为多见，约占GlST发病总数的40虹70%L既往认为小间质瘤少见转移，然而一项纳入378例小GIST患者的回顾性研究发现数据约11.4%的患者在首次被诊断时即伴随着局部进展甚至远处转移。随着瘤体体积的增大，恶变的风险也增加，无形中增加了治疗成本及风险。因此，早期诊断、尽早治疗在胃间质瘤的诊治、预后起着重要的作用。近年来，随着大众健康意识的提高以及胃镜检查的广泛开展，小间质瘤的发现率也在大幅增加。但目前对于胃小间质瘤的保守和内镜切除治疗方式仍存在争议。欧洲肿瘤内科学会、美国国立综合癌症网络及中国临床肿瘤学协会的最新指南对于直径V2cm的GIST的处理尚无统一意见。其中欧洲肿瘤内科学会推荐，凡是间质瘤即使最大直径V2cm,仍建议手术切除，而美国国家综合癌症网络提出当间质瘤最大直径2cm,并没有伴随高危因素时，可通过超声内镜进行随访。我国小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)指出胃来源的胃肠道间质瘤可酌情开展内镜下切除。在切除方式上，内镜挖除术及黏膜剥离术对切除向胃腔内生长明显的较大间质瘤具有明显的优势，但在小间质瘤上操作较为困难，对内镜操作技术要求较高且费用高昂。既往我科内镜中心采用尼龙绳结扎术直接治疗较小的黏膜下病变，发现难以取到理想的病理及难以把握结扎的松紧度。随着内镜缝合技术的发展，近5年来,我院采用内镜透明帽辅助下尼龙绳套扎切除胃小间质瘤，取得满意的效果，现总结报道如下。1资料与方法：1.1病例资料：选取2017年2月至2020年2月在我院行透明帽辅助下胃小间质瘤扎切除术151例患者临床资料进行回顾性分析。术前均经超声内镜检查明确肿瘤起源于胃固有肌层，平均直径1.1Crn（0.5-18Cm）。术后均经标本组织病理及免疫组化确诊为极低或低危险度胃肠道间质瘤。其中，男性69例，女性82例；年龄22-65岁，平均（48.6±10.3）岁。1. 2手术器材：FUjinOnSU-70000超声内镜主机、EG-530UR型超声内镜、奥林巴斯290主机及治疗镜、奥林巴斯透明帽及尼龙绳、奥林巴斯针状刀、奥林巴斯OFP-2注水系统及二氧化碳泵、安瑞电圈套器、微创可旋转止血夹、乐奥结扎装置LoOP-30及40.1.3治疔方法：常规行胃镜检查发现胃黏膜下病变后，先采用脱气水法行超声内镜检查以明确病灶起源、大小及性质（图D,其中胃固有肌层低回声结节来源直径在0.5-1.8Cm黏膜下病变的则在超声内镜指引下行套扎切除术。具体过程为：给予患者心电监护，并开通静脉通道，术前予咪达喋仑及哌替咤静脉注射以达到深度镇静的效果。在胃镜顶端安装透明帽，插胃镜至病变位置，对于直径在0.5cm-LOcmSMT先用针状刀于隆起病变最高处电凝标记，使用外径12.9透明帽负压吸引观察到全视野发红后结扎，圈套器延尼龙绳根部电凝切除。对于未穿孔或者穿孔较小者则使用钛夹直接夹闭创面，较大者则先予钛夹夹闭穿孔，后联合尼龙绳荷包缝合。对于超声胃镜提示瘤体直径为LOT.5cm的黏膜下瘤体一般先用针状刀延隆起最高处“十”字划开表面黏膜以露出瘤体，使用外径17.2mm透明帽负压吸引以至全视野占满透明帽则后结扎，然后使用圈套器电凝切除。对于穿孔创面则使用钛夹联合尼龙绳荷包缝合，未穿孔创面则使用钛夹夹闭。对超声胃镜提示瘤体直径为1.57.8cm的黏膜下瘤体一般先用针状刀划开表面黏膜以充分暴露出瘤体（图2）,使用外径为19.2mm透明帽负压充分吸引后使用奥林巴斯尼龙绳结扎（图3）,在瘤体周围应用钛夹固定尼龙绳（图4）,圈套器电凝切除后收紧尼龙绳荷包缝合（图5）。切除后均使用圈套器圈套瘤体送病理检查（图6）；出血者术中予热活检钳或圈套器电凝止血；残留者则再次负压吸引套扎切除;穿孔直径较大且腹胀者使用IOInI注射器于右侧腹直肌外侧缘脐水平处穿刺放气。术中穿孔术后禁食、静脉营养、抑酸、预防抗生素使用2天，无腹痛后流质进食，PPl改为口服后出院。术中无穿孔者则禁食一天，第二天进食流质后，第三天口服PPl带药出院。（图1采用脱气水法行超声内镜检查）（图2使用针状刀划开表面黏膜以充分暴露出瘤体）（图4在瘤体周围应用钛夹固定尼龙绳）（图3使用透明帽负压充分吸引后使用奥林巴斯尼龙绳结扎）（图5收紧尼龙绳荷包缝合创面）（图6使用圈套器圈套瘤体送病理检查）2结果151例胃肠道间质瘤患者中，瘤体位于胃底91例，胃体53例，胃窦7例，均采用透明帽辅助下完整切除病变。150例切除后肉眼及病理所见包膜完整无残留，1例分2次套扎后才完全切除无残留。术中活动性出血3例，均使用圈套器电凝止血成功，未发生术后迟发性出血；术中主动穿孔105例，穿孔直径最大约ICrn,其中56例患者使用钛夹直接夹闭创面，49例患者使用钛夹夹闭穿孔创面后再荷包缝合整个创面，并有1例患者发生再次穿孔，行急诊内镜下荷包缝合修补。无1例术中及术后转外科治疗；发生气胸及纵隔气肿3例，均保守治疗；局限性腹膜炎3例，发热4例，其中1例考虑再次穿孔行内镜下修补，应用抗生素、抑酸等治疗后好转。手术时间为21-45min,平均（28.3±7.6）mi110住院时间为3-7天，平均住院时间为（4.3±1.9）天。病理结果显示极低危险度胃肠道间质瘤132例，低危险度胃肠道间质瘤19例。术后1年随访复查胃镜均无复发征象。术后25.5个月（12-48个月）随访，均未见病变残留和复发。3讨论间质瘤起源于胃肠道间质细胞，是一种最常见的消化道固有肌层肿瘤，最常发生在胃部。多数情况下，GlST并无症状，或仅表现为消化道出血及腹痛等非特异性症状。既往受到内镜技术及对间质瘤认识水平的限制，胃间质瘤的切除主要通过腹腔镜及开腹手术局部胃切除的方式。但随着胃镜尤其是超声胃镜的普及以及分子生物学、免疫学的发展，医学界对间质瘤的认识越来越深入，其发现的数量明显增加。尽管大多数小GIST或微小GlST病例在临床上呈良性或惰性经过，但确有极少数病例显示侵袭性行为，尤其是核分裂象计数5/50HPF或10/50HPF者。一项纳入1165例患者的meta分析显示，与腹腔镜治疗相