脑血栓形成的诊断提示及治疗措施.docx

脑血栓形成的诊断提示及治疗措施脑血栓形成(cerebralthrombosis)是多种原因引起的供应脑部的动脉(主要是颈内动脉)血管壁粗糙、硬化、血流变慢、血液成分和黏度改变，致使斑块形成、管腔变窄、斑块脱落、血管闭塞和局部脑组织缺血和坏死，不同动脉的闭塞、栓子影响部位和程度不同，临床出现相应的神经系统症状与体征。【诊断提示】1 .临床表现(1)动脉粥样硬化、糖尿病、高血压及血脂异常是最常见的病因。部分起因于结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染等导致的动脉炎症；其他原因还有真性红细胞增多症等血液系统疾病及遗传性高凝状态、脑淀粉样血管病、烟雾病等。(2)发病前常有头痛、眩晕等先兆表现，多在睡眠和安静时发病，症状可在几分钟或几小时出现，多在l2d内达到高峰，部分患者有近期反复出现"一过性脑缺血发作"病史。(3)脑部局灶性症状和体征与梗死部位有关，可有肢体麻木，不同程度偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍。可有失语、失认、耳聋、震颤等症状。多意识清醒，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可意识丧失。2 .辅助检查(1)脑脊液检查多正常。(2)脑电图检查病灶侧可出现多形性慢波，波幅低而慢的节律。脑血管造影可见病变动脉闭塞、狭窄。(3)MRI、CT检查可见低密度梗死区，对定性、定位及治疗有指导意义。因梗死部位不同，常命名为颈内动脉血栓形成，大脑前、中、后和小脑后下动脉血栓形成等，以大脑中动脉血栓形成最为多见。【治疗措施】治疗目的是降低血液黏稠度，扩张血管，溶解血栓，促进缺血脑细胞功能恢复和缺血区脑组织微循环重建，使瘫痪肢体复原，防止再度形成血栓。治疗原则：超早期治疗、个体化治疗及整体化治疗。1 .药物治疗治疗药物种类繁多，根据病情需要选用。包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等。根据用药情况，注意检查血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、出凝血时间及全身情况。可根据血流动力学检查增减药物用量，选择用法如下。(1)静脉溶栓：适应证：年龄18-80岁；临床诊断急性缺血性卒中；发病至静脉溶栓治疗开始时间4.5h；脑CT等影像学检查已排除颅内出血；患者或家属签署知情同意书。常用溶栓药物包括：尿激酶：常用100万150万U加入0.9%生理盐水IOo200ml；持续静滴30min;重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：一次用量O.9mgkg,最大剂量V90mg,先予10%的剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注，共60Inino(2)动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6h内(椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗)，经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。常用药物为UK和rt-PAo(3)抗血小板治疗：常用药物为阿司匹林和氯嗽格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48h之内尽早服用阿司匹林(150325mgd),2周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量。(4)抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性期应用，对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可预防性抗凝治疗。(5)脑保护治疗：包括自由基清除药、阿片受体阻断药、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。(6)其他药物治疗：降纤治疗：可选用巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等。中药制剂：可应用丹参、川苜嗪、三七和葛根素等。2 .一般治疗(1)血压：在发病24h内，通常只有当收缩压20OmmHg或舒张压11OnImHg时，才需要降低血压。(2)吸氧和通气支持：对于脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者，需要气道支持和辅助通气。(3)血糖：应常规检查血糖，当超过IOmmOI/L时，应立即予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8IOmmoI/L,避免低血糖。(4)脑水肿：多见于大面积脑梗死，脑水肿常于发病后35d达高峰。可应用20%甘露醇每次12525OmI静滴，68hl次；对心肾功能不全者可改用吠塞米20-40mg静脉注射，68hl次；还可应用甘油果糖、注射用七叶皂苔钠和白蛋白。(5)感染：如发生呼吸道、泌尿系等感染，应给予抗生素治疗。(6)上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药。(7)发热：应以物理降温为主。3 .其他治疗(1)紧急血管内治疗：机械取栓治疗的时间窗为8h。(2)外科治疗：大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术。（3）康复治疗：早期进行，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复。