2022老人粗隆间骨折关节置换（全文）.docx

2022老年人粗隆间骨折关节置换(全文)高龄患者粗隆间骨折以粉碎性居多，大小粗隆及外侧壁粉碎破裂，且均伴有不同程度的骨质疏松，内固定手术后不能早期下床活动或后期出现钢板螺钉松动、切割等并发症导致内固定失效。长期卧床，易发生下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染与便秘等并发症，加之老年人基础疾病较多，长期卧床保守治疗的病死率可高达34%,故谓之为人生最后一次骨折”之难关。因此，高龄骨疏松，Evans分型ID型以上，大小粗隆粉碎骨折、不稳定骨折的治疗原则为：尽可能手术治疗，额关节置换，使患者早日下床活动。01、术前准备1.术前评估一合并疾病评估与处理(1)高血压：术前常规行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，有异常时请心内科治疗评估血管情况。术前血压控制在140/90以下，且保持平稳，手术当天继续服用降压药。口服利血平降压药，提前2周更改降压方案，控制血压稳定后再手术。(2)糖尿病:糖尿病控制目标:尿糖、尿酮阴性,血糖控制8-10mmolLz血糖平稳。(3)心脏病：常规心电图筛查，有异常加做心脏B超(60岁以上常规)，心律不齐加做24小时动态心电图。心功能评级：1-3级耐受性较好，术前治疗应改善；心梗稳定6个月以上才能实施择期手术。服用抗血小板药物患者，建议提前5天低分子肝素替换桥接。既往有心内支架植入或者高疑冠脉狭窄患者，术前常规冠脉CTA检查。(4)肝、肾功能:无黄疸、腹水、转氨酶指标<正常值2倍，尤其以谷丙更为敏感和重要；白蛋白>30G,血小板>50,疑血功能正常；无肾衰、尿蛋白<2+,肌酊(SCr)<353umolL,尿素氮<14.3mmolL.(5)肺功能：胸片提示肺部异常或有肺部疾患，常规检查肺功能；急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术；哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素；术前血气:Pao2>60mmhg,Paco2<50mmhgo2、详细术前评估一手术耐受性评估:美国麻醉医师协会(ASA)病情分级I正常健康；轻度系统疾病；I严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力；IV严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险；V不论手术与否，生命难以维持24小时,濒死状态。注：I级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症，IV病人危险性很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。02、手术要点1、连续硬膜外或全身麻醉。健侧卧位。取髓关节后外侧切口，保留臀中小肌在大粗隆顶部的附着点，暴露转子间骨折端。2、小粗隆骨折采用糖果包裹钢丝布线捆扎技术固定。3、大粗隆骨折采用大粗隆Harris四钢丝技术固定。4、大小粗隆的复位固定对骸关节的功能恢复有着极其重要的意义，大粗隆的良好固定影响着外展肌群的肌力恢复，可以避免术后骸关节及大腿外展外旋功能的降低或丧失；而小粗隆的固定对于骸关节前屈外旋有重要意义。同时大小粗隆复位固定可作为判断假体位置和长度的参照。使人工股头中心与大粗隆的顶端处于同一平面。5、选用特制股骨长柄生物型假体，此假体采用远端固定，避免了因近端骨折而无法稳定假体的问题，使假体与骨髓腔贴合固定，在髓腔内有足够的有效接触面与接触长度，增加了假体的稳定性；同时，该假体的全柄多孔涂层可达到长期生物学固定的目的，有利于骨长入。6、前倾角判定由于大小粗隆骨折移位，前倾角的判定尤为重要。注意假体前倾角朝向内上既，朝向前15。前倾角以股骨颈轴线与股骨后既连线的夹角来进行判定。7、术中下肢长度控制比较膝足跟是否在同一平面（侧卧患肢长度稍短于健侧8、原位后结构重建2-0韧带线修复外旋肌群与关节囊后瓣，分别褥式缝合梨状肌臀小肌关节囊和联合腱关节囊，外旋下肢，打6个结。9、能稳定性标准屈曲90。、外展20。、内旋50。时稳定性良好。10、术中止血术前半小时氨甲环酸Ig生理盐水IOOme静脉滴注；术中严密止血；髓胫束闭合氨甲环酸IgIome+盐水40me引流管逆行快速注射，抗返流袋夹闭4h,后换常压。03、术后护理与康复1、术后6周病人双腿之间夹外展枕（卧床时I2、术后6小时半量低钙，后每天一次，预防2周。3、踝泵训练，术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管,防止血栓形成。4、术后1周内下床支具辅助站立、行走。5、不要坐矮椅，能过屈内旋，侧卧。（三不：侧卧、盘腿、低椅16、第一月助行器或双拐；第二月单拐；第三月手杖；12月后正常。小结随着人口老龄化和平均寿命的不断延长，老年髓部骨折的发生率不断增加。手术目的是尽快下地完全负重，减少长期卧床的并发症。因此手术时机的选择以尽快地完成内科评估,纠正可能存在的电解质紊乱,贫血,糖尿病,高血压，心力衰竭、肺炎等情况，在2448小时内手术。