念珠菌病患者的诊疗技术.docx

念珠菌病患者的诊疗技术念珠菌病是由念珠菌属的一些致病菌种引起的从皮肤黏膜浅表感染到内脏器官深部感染的广谱感染性疾病。一、病因与发病机制念珠菌是人类最常见的条件致病菌。人体带菌或被菌感染后是否发病，取决于念珠菌的毒性和机体的抵抗力两方面。寄居状态下念珠菌呈抱子相，一般不致病。当条件适宜时，由泡子相转变为菌丝或假菌丝时，能分泌一些胞外蛋白酶，提高其对上皮细胞的黏附能力。白念珠菌的黏附能力很强，分泌的天冬氨酸蛋白酶不但增强其对上皮细胞的黏附，还可降解皮肤角蛋白，抑制宿主的分泌性免疫球蛋白（SIgA）,促进菌体对组织的入侵和扩散。念珠菌属中常见的致病菌种主要是白念珠菌，其次有光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌、乳酒念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、葡萄牙念珠菌等。念珠菌广泛分布于自然界，健康人的皮肤黏膜及口腔、呼吸道、肠道、阴道等部位均可有念珠菌寄居。因此，感染的来源有外源性和内源性两种。宿主抵抗力降低而导致发病的因素：1 .各种原因所造成的皮肤黏膜的屏障保护作用不健全。2 .滥用或长期使用广谱抗生素造成体内菌群失调。3 .内分泌紊乱造成机体内环境变化。4 .原发和继发的免疫功能下降。二、临床表现念珠菌病的临床表现多种多样，根据感染部位的不同，可归纳为皮肤黏膜念珠菌病和深部念珠菌病两大类，每一类又可进一步分为许多临床类型。（一）皮肤念珠菌病1.念珠菌性间擦疹此型多见于肥胖多汗、糖尿病患者。皮疹好发于腹股沟、会阴、臀沟、腋窝、乳房下等皱褶部位。局部皮肤潮红、糜烂、界限清楚，边缘附着周边翘起的鳞屑；红斑外周常散在炎性丘疹、丘疱疹及脓疱、结痂。从事水中作业者常在指间（尤其第3、4指间）发生皮肤浸渍、变白、变软，表皮易剥脱。露出基底鲜红的浸润面，界限清楚。自觉瘙痒或疼痛。2,念珠菌性尿布疹主要发生于婴幼儿，以新生儿多见,可为原发或继发于尿布皮炎。在肛周、外阴、臀沟、腹股沟等尿布覆盖区发生界限清楚的红斑、脱屑、丘疹，周边有水疱及小脓疱。重者可波及小腹及腰背部，甚至播散至全身,形成泛发性皮肤念珠菌病。3 .念珠菌性甲沟炎及甲真菌病常见于浸水工作者和糖尿病患者，以指甲发病较多，表现为甲沟红肿，有少量溢出液但不化脓，甲小皮消失。重者可累及甲床引起甲床炎，自觉痛痒。甲真菌病是念珠菌从甲沟或甲床侵入甲板深处及甲母质，使甲板增厚、混浊，出现白斑、横沟或凹凸不平，但甲表面仍光滑。甲下角质增厚、堆积或致甲剥离。4 .念珠菌性肉芽肿又称为深在性皮肤念珠菌病，较少见。患者多为免疫力低下的婴儿或儿童，尤其是伴有细胞免疫缺陷者。亦见于长期应用糖皮质激素和免疫抑制药的成年患者。好发于头皮、面、甲沟等部位。皮疹为炎症性丘疹、水疱、脓疱、结痂和斑块，表面覆盖很厚的黄褐色黏着性痂屑，有的损害呈现皮角样角质增生，去掉角质块，基底是肉芽组织。5 ,慢性皮肤黏膜念珠菌病这是一种少见的慢性复发性念珠菌感染，多从幼年起病，常伴有内分泌及免疫功能异常，特别是细胞免疫功能低下、缺铁性贫血及维生素缺乏。好发于头皮、颜面、四肢及掌跖。皮肤损害初为丘疹、红斑、鳞屑，逐渐形成肉芽增生性斑块或疣状结节，表面覆盖很厚的污褐色痂皮，黏着不易去除，如蛎壳状，周围有暗红色炎性浸润。掌跖呈弥漫性角质增厚。黏膜损害表现为口角糜烂、口腔黏膜白斑，偶可累及咽喉、食管黏膜，影响吞咽。甲、阴部亦可受累。（二）黏膜念珠菌病1 .口腔念珠菌病最常见的是急性假膜性念珠菌病，又称鹅口疮，多发生于老人、婴幼儿及免疫功能低下者，尤其An）S患者。新生儿发病是通过母亲产道时被感染，起病急，进展快。损害在颊黏膜、上腭、咽、牙龈、舌等黏膜部位出现凝乳状白色斑片即假膜，紧密附着于黏膜表面，不易剥除，假膜中有大量菌丝、假菌丝和芽生抱子。去除假膜，基底为潮红糜烂面。老年人尤其镶有义齿者可发生慢性增生性口腔念珠菌病，出现增生性白斑。念珠菌性口角炎，常与鹅口疮或其他类型的念珠菌病伴发，表现为口角潮红，皱裂。2 .念珠菌性外阴阴道炎该病发病率高，75%的妇女一生中至少患1次40%45%的妇女患2次以上。5%左右的妇女可患复发性外阴阴道念珠菌病。主要为局部瘙痒，外阴及阴道黏膜红肿，白带增多，呈奶酪样或豆渣样，搔抓后可出现小阴唇肿胀，表皮剥蚀，阴道分泌物黏稠，味臭。并可有白色假膜，脱落后可有红斑及糜烂面。3,念珠菌性龟头包皮炎见于包皮过长、包茎的男性，或不洁性交者，表现为阴茎包皮、龟头轻度潮红，包皮内板及龟头冠状沟处有白色奶酪样斑片，龟头有针头大淡红色丘疹。若侵犯阴囊及阴茎，则可有鳞屑性红斑；局部可有瘙痒等自觉症状。(三)内脏念珠菌病根据念珠菌侵犯的脏器不同而表现为不同的临床症状。1.消化道念珠菌病最常见则可由口咽念珠菌病下行感染而来，常发生念珠菌性食管炎和肠炎。前者食管黏膜分布白色假膜，表浅溃疡、黏膜粗糙增厚等导致吞咽困难或疼痛；后者引起腹痛、腹泻，大便呈黄绿色水样、豆渣样、泡沫样等。2呼吸道念珠菌病多为继发感染，常表现为支气管炎、肺炎，主要症状为低热、咳嗽，咳黏稠胶状痰，不易咳出，偶带血丝。重者呼吸困难、高热、胸痛、双肺可闻及湿性啰音，可发展为胸膜炎、胸腔积液及肺空洞形成。3.其他免疫力低下或免疫缺陷者还可发生念珠菌性菌血症，通过血行播散，引起肾盂肾炎、膀胱炎、腹膜炎、心内膜炎，并可累及肝脾等多脏器感染而死亡。三、诊断与鉴别诊断因为念珠菌病的临床表现多种多样，故其诊断应根据临床特点并结合真菌学检查作出。鉴于念珠菌是人体常居菌。因此，从皮肤、黏膜、痰、粪等标本中培养阳性或镜检只见到少数袍子时，只能说明有念珠菌存在，不能诊断为念珠菌病。只有在镜下看到假菌丝、菌丝和大量芽抱，才说明该菌处于致病状态。若从血液、密闭部位的体腔液或深部组织中培养出念珠菌可确诊为深部感染。必要时做组织病理检查，发现真菌侵入组织的证据可做出诊断。培养菌的菌种鉴定通过形态学和生化试验做出。念珠菌性间擦疹应与湿疹、脂溢性皮炎鉴别；念珠菌性尿布疹应与尿布皮炎、红萍鉴别；念珠菌性甲沟炎应与细菌性甲沟炎鉴别；念珠菌性肉芽肿及慢性皮肤黏膜念珠菌病应与暗色真菌引起的增生性皮损鉴别；慢性增生性口腔念珠菌病应与口腔扁平苔葬及黏膜白斑鉴别；念珠菌性阴道炎应与细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎鉴别。真菌学检查是鉴别的主要手段。四、治疗去除诱发因素，保持皮肤清洁干燥，积极治疗基础疾病，加强营养，补充B族维生素及支持疗法。（一）外用药物治疗主要用于皮肤黏膜浅部感染，对大多数皮肤念珠菌病可通过局部治疗达到痊愈。口腔念珠菌病可涂1%甲紫溶液或用制霉菌素液（10万U/mL）、1%3%克霉嗖液含漱，3次/天。皮肤间擦疹和念珠菌性龟头炎可涂抗真菌霜剂或溶液，2次/天。阴道念珠菌感染可根据病情选用5%碳酸氢钠溶液冲洗阴道，制霉菌素栓、克霉嗖栓或咪康嗖栓放入阴道，1次/天。（二）内用药物治疗对于面积大、泛发性和深部皮肤念珠菌病、复发性生殖器念珠菌病、甲沟炎及甲念珠菌病者，可采用口服抗真菌药，常用药物有氟康嗖、伊曲康嗖、特比蔡芬。治疗念珠菌性阴道炎、龟头炎目前常用的方法有氟康嗖150mg单剂口服或150mgd,服3d；伊曲康嗖40Omg单剂口服或每次100200mg,2次/天，服37d;特比蔡芬250mgd,服57d。甲念珠菌病、慢性皮肤黏膜念珠菌病需根据病情用药23个月或更长，但长期治疗应注意药物对肝功能的影响。肠道念珠菌病可首选制霉菌素服，成人100万U,婴儿10万20万U,儿童20万50万U,34次/天，服714d°呼吸道及其他脏器的念珠菌病可选用氟康嗖200400g/天，静脉滴注,或两性霉素B05lmg/(kgd),静脉滴注。两性霉素B抗菌谱广，对念珠菌病有很好的疗效，但应注意其对肾和心的毒副作用,合并口服氟胞井口0.01502g/(kgd),有协同抗真菌作用，并可减少两性霉素B的用量。