妇科经间期出血疾病的诊治.docx

妇科经间期出血疾病的诊治两次月经中间，即氤氟之时，出现周期性的少量阴道出血者，称为经间期出血。古医籍中对本病无专篇记载，明代王肯堂在证治准绳女科胎前门引袁了凡云：“天地生物，必有氤氯之时。万物化生，必有乐育之时。此天然之节候，生化之真机也丹溪云：一月止有一日，一日止有一时。凡妇人一月经行一度，必有一日氤氟之候，于一时辰间气蒸而热、昏而闷、有欲交接不可忍之状，此的候也。于此时逆而取之则成丹，顺而施之则成胎矣。”可见在明代以前，已认识月经周期中有一日是受孕的“候”，即现今所称之“排卵期”。西医学排卵期出血可参照本病治疗，若出血量增多，出血期延长、失治误治则常可发展为崩漏。【病因病机】前人早已经认识到女性月经周期的气血阴阳变化规律,与自然界的海潮和日月的阴晴圆缺等周而复始的规律活动相一致，是人体生物钟样周期节律的变化，符合阴阳消长转化的规律。具体来说经间期是继经后期由阴转阳，由虚至盛之时期；月经的来潮，标志着前一周期的结束，新的周期开始，排泄月经后，血海空虚，阴精不足，随着月经周期演变，阴血渐增，精血充盛，阴长至重，此时精化为气，阴转为阳，氤氯之状萌发“候”（排卵）到来，这是月经周期中一次重要的转化。若体内阴阳调节功能正常者，自可适应此种变化,无特殊证候。若肾阴不足，或湿热内蕴，或瘀阻胞络，当阳气内动之时，阴阳转化不协调，阴络易伤，损及冲任，血海固藏失职，血溢于外，酿成经间期出血。1.肾阴虚禀赋不足，天癸未充，或房劳多产伤肾，或思虑过度，欲火偏旺，以致肾阴偏虚，虚火耗精，精亏血损,于氤氮之时，阳气内动，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，因而阴道出血。若阴虚日久耗损阳气，阳气不足，统摄无权，血海不固，以致出血反复发作。2 .湿热常因情怀不畅，肝气郁结，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生湿，下趋任带二脉，蕴而生热。复加经间阳气内动，引动内蕴之湿热，热扰冲任子宫，以致出血。3,血瘀体质素弱，复因经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀，值氤氯之时，阳气内动，血瘀与之相搏，瘀伤血络，血不循经，以致出血。【诊断】1.病史青春期月经不调史，手术流产史。3 .临床表现两次月经中间，约在周期的第1216天出现规律性的少量阴道出血，出血持续23日或数日，可伴有腰酸，少腹两侧或一侧胀痛、乳胀，白带增多，质地透明如蛋清样，或赤白带下。4 .检查(1)妇科检查：宫颈黏液透明呈拉丝状夹有血丝或有赤白带下。(2)辅助检查：测量基础体温，多见高、低温相转变时出血，当基础体温升高，出血停止，亦有高相时继续出血；此期血中雌、孕激素测定水平偏低。【鉴别诊断】1.月经先期月经先期的出血时间非经间期，个别也有恰在经间期这一时间段出现周期提前，经量正常或时多时少，基础体温由高温下降至低温时开始出血；而经间期出血月经量较少，出血时间规律地发生于基础体温低高温转变时。2 .月经过少月经过少周期尚正常，仅量少，甚或点滴而下；经间期出血，常发生在两次月经的中间时期。3 .赤带赤带排出无周期性，持续时间较长，或反复发作,可有接触性出血史，妇科检查常见宫颈糜烂、赘生物或子宫、附件区压痛明显；经间期出血有明显的周期性，一般23天可自行停止。【辨证论治】经间期出血的辨证，主要针对出血的量、色、质及全身症状进行辨别。若出血量少，血色鲜红，质黏属肾阴虚；若出血量稍多或少，赤白相兼，质地黏稠属湿热；若出血量少，血色黯红或夹小血块，属血瘀。临证还需根据体质、全身情况、舌苔、脉象以及基础体温曲线波动进行辨证，确立证型，拟定治疗方案。本病治疗重在经后期，以滋肾养血为主，兼热者清之,兼湿者除之，兼瘀者化之，但必须认识到本病的病理生理特点，以及阴阳互根的关系，补阴不忘阳，选择适当的补阳药物。出血时在辨证论治前提下，适当加一些固冲止血药，使阴阳平和，气血和调。1.肾阴虚证主要证候：两次月经中间，阴道少量出血或稍多，色鲜红，质稍稠；头晕腰酸，夜寐不宁，五心烦热，便艰尿黄;舌体偏小质红，脉细数。证候分析：经间期氤氯之时，阳气内动，若肾阴偏虚,虚火内生，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，而发生阴道出血；阴虚阳动，故色鲜红、五心烦热；腰酸头晕难寐，舌红，脉细数，均为肾阴虚损之征。治法：滋肾养阴，固冲止血。方药：两地汤（方见月经先期）合二至丸（方见经期延长）。若阴虚及阳或阴阳两虚，症见经间期出血量稍多，色淡红，无血块，头昏腰酸，神疲乏力，大便澹薄，尿频，舌质淡红，苔白，脉细。治宜益肾助阳，固摄止血。方用大补元煎（方见月经后期）加减。2 .湿热证主要证候：两次月经中间，阴道出血量稍多，色深红,质黏腻，无血块。平时带下量多色黄，小腹时痛；神疲乏力，骨节酸楚，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉细弦或滑数。证候分析：湿邪阻于冲任胞络之间，蕴蒸生热，得经间期重阴转阳，阳气内动，引动内蕴之湿热，而扰动冲任血海，影响固藏，而见阴道出血，湿热与血搏结，故血色深红，质黏腻；湿热搏结，瘀滞不通，则小腹作痛；湿热流注下焦,任带两脉失约，故带下量多色黄；湿热熏蒸，故胸闷烦躁,口苦咽干，湿邪阻络故神疲乏力，骨节酸楚；舌红，苔黄腻，脉弦或滑数，均为湿热之象。治法：清利湿热，固冲止血。方药：清肝止淋汤去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。当归白芍生地黄丹皮黄柏牛膝制香附黑豆阿胶红枣原方治赤带。方中有阿胶、红枣，因湿热困脾，纳呆腹胀，苔腻，故去之。傅氏在本方后说：“此方但主补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也。夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火，且水与血合而成赤带之症，竟不能辨其养血柔肝，丹皮清肝泻火，香附疏肝解郁，黄柏清热燥湿，小蓟清热止血，茯苓利水渗湿，牛膝引出血多时，宜去牛膝、当归，加侧柏叶、荆芥炭；带下多则加马齿览、椿根皮；湿盛加蕙及仁、苍术等。3 .血瘀证主要证候：经间期出血量少或多少不一，色紫黑或有血块，少腹两侧或一侧胀痛或刺痛；情志抑郁，胸闷烦躁；舌质紫或有紫斑；脉细弦。证候分析：瘀血阻滞于胞络冲任之间，经间期阳气内动,与之相搏，脉络损伤，血不循经，血海失固而出血。血色紫黯，夹有血块，瘀阻胞脉，故小腹疼痛拒按；瘀血内阻，气机不畅，故情志抑郁；舌紫黯或有瘀点，脉涩有力，均为瘀血之征。治法：化瘀止血。方药：逐瘀止血汤。生地黄大黄赤芍丹皮归尾枳壳桃仁龟甲原方治经血淋沥不断。方中生地、归尾、赤芍养血活血，桃仁、大黄、丹皮活血祛瘀，枳壳行气散结，龟甲养阴化瘀止血。全方有活血祛瘀，养阴止血之效。若出血偏多时，宜去赤芍、当归，加失笑散；少腹痛甚则加延胡索、香附；夹湿热者，加慧萩仁、红藤、败酱草、延胡索；兼脾虚去生地、桃仁、大黄，加木香、陈皮、砂仁；兼肾虚加川断、寄生、山药、竟丝子。【转归与预后】经间期出血，由于阴精的不足，难以达到充盛，氤氟之时，重阴转阳，转化不顺利，影响子宫、冲任固藏，故出现经间期出血，若阳气不能恢复则出血可延续到经前期；反复出血，病情缠绵者，治疗不及时可引起月经周期紊乱，月经淋沥不尽，甚或崩漏、不孕症等。【预防与调摄】出血期间应适当休息，避免过度劳累，保持外阴局部清洁，严禁性生活，防止感染。饮食宜清淡富有营养之品，忌滋腻辛燥食物。注意调节情绪，保持心情舒畅，加强体质锻炼。