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    儿血科急性粒细胞性白血病的个案护理.docx

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    儿血科急性粒细胞性白血病的个案护理.docx

    急性粒细胞性白血病的个案护理XXX,女,13岁,生于广东省广州市,入院时间2016-10-15。入院评估:诊断:急性粒细胞性白血病主诉:反复头晕、乏力1月余。现病史:患儿1月余前出现运动、劳累后头晕、乏力,头晕呈非天旋地转样,无伴呕吐、视物模糊,持续约10分钟,休息后可自行缓解,未予重视。1周前患儿出现腹痛,呈阵发性疼痛,稍剧,伴呕吐胃内容物,面色苍白,无伴腹泻,于广州市花都区人民医院就诊,查(10-9)血常规:WBC6.47*109L,N33.4%,L%45.3%,MONO%16.7%,RBC1.81*101L,Hb53gL,HCT18.72%,PLT220*109L,遂拟“”“贫血腹痛查因”收入广州市花都区人民医院,入院后即予输注浓缩红细胞、禁食、制酸、补液等治疗,腹痛、呕吐等症状好转,(Io-Il)复查血常规:WBC3.66*109L,N34.7%,L%45.6%,MONO%19.4%,RBC2.51*1011,Hb72gL,HCT21.7%,MCV86.5fl,MCH28.7pg,RET%0.33%,PL161*109Lo胃镜提示慢性非萎缩性胃炎,骨髓常规提示急性单核细胞白血病(FAB,M5b),地贫基因监测:基因缺失(3.7型),地贫2基因杂合子()。现为进一步治疗来我院门诊就诊,门诊拟“急性单核细胞白血病”收入中山二院儿科血液病区。患儿自起病以来,无牙龈肿痛,无牙龈出血、鼻出血,无发热、畏寒,无心悸、胸闷,无咳嗽、气促,近两日无腹痛、呕吐,大小便正常,精神、胃纳、睡眠可,体重无明显变化。既往史:既往体质可,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“先天性心脏病”等病史。否认食物、药物过敏史,否认外伤史、手术史,有输血史。个人史:GlPl,足月顺产,出生体重约3kg,出生后无窒息、抢救史。生长发育与同龄儿相仿。按期接种疫苗。月经初潮在11岁半,月经周期为25-28天,月经规律,持续约5-6天,无痛经史,量中,色鲜红,无血块,上次月经为2016-10-01。患儿近半年在新装修的学校里学习。家族史:父母非近亲结婚,父母体健,父母已离异,现由母亲抚养。否认“红细胞G-6-PD缺乏症、地中海贫血”等遗传病史,患儿叔公有“肿瘤”病史(具体不详),否认精神病家族史。过敏史:否认药物、食物过敏史。体格检盘T:37.0CP:90次/分R:20次/分Wt:44kg。患儿发育正常,营养中等,查体合作。中度贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染,未见淤点淤斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇苍白,口腔黏膜光滑,牙龈无肿胀,咽无充血,双侧扁桃体无充血、肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无局限性隆起,未触及震颤,心浊音界无扩大,HR90次/分。心音亢进,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,未扪及包块,全腹无压痛,反跳痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音(一),肠鸣音正常。辅助检查:(广州市花都区人民医院)2016-10-9腹腔、腹主动脉、子宫及双侧附件区、双肾、膀胱超声检查未见异常;胸腹部X线未见异常;心电图示正常窦性心律;电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎:血型鉴定:"o”型Rh(+);COOmbS试验(一),粪便常规、尿常规、凝血常规、心肌酶、肝功、电解质、地贫筛查+G6PD未见明显异常;血常规:WBC6.47*109L,N33.4%,L%45.3%,MONO%16.7%,RBC1.81*101L,Hb53gL,HCT18.72%,PLT220*109Lo2016-10-11血常规:WBC3.66*109L,N34.7%,L%45.6%,MONO%19.4%,RBC2.51*1012/1,Hb72gL,HCT21.7%,MCV86.5fl,MCH28.7pg,RET%0.33%,PLT161*109L广州金域2016-10-12:骨髓常规:原始及幼稚单核细胞占67.6%,该类细胞胞体多呈圆形或类圆形,胞核多呈规则类圆形,可见切迹/凹陷/扭曲,核染色质纤细粒网状,多见1-3个清晰核仁,胞浆量多少不一,多较丰富,染灰蓝色,POX(+),符合急性单核细胞白血病(Fab,M5b)。地中海贫血基因检测:基因缺失(3.7型),地贫2基因杂合子()。中山二院2016-10-15血常规:WBC6.4*109L,N34.7%,RBC2.61*101L,Hb73gL,PLT217*109L2016-10-19血常规:WBC7.96*109L,N32.8%,RBC3.18*1012L,Hb91gL,PLT123*109L2016-11-6血常规:WBC0.12*109L,N8.4%,RBC2.35*101如,Hb62gL,PLT25*109L超敏C反应蛋白:5mgL,C反应蛋白:51.05mgLo2016口1口4血常规:WBC0.63*109L,N36.5%,RBC2.71*101"L,Hb72gL,PLT92*109L超敏C反应蛋白:5mgL,C反应蛋白:51.05mgLo治疗经过:患儿入院后,完善相关检查,2016-10-16于右贵要静脉置PICC,过程顺利;2016-10-20开始按AML(华南2015)诊疗方案化疗,予特尔津、Flu+Ara-C>IDA化疗,化疗期间患儿反复出现发热,化疗后骨髓抑制,白细胞、中性粒细胞下降,口角出现疱疹,口腔黏膜溃疡,出现鹅口疮,先后予舒普深、美罗培南、泰能、加立信、特治星、伏立康喋、阿昔洛韦等抗感染及对症治疗,加强口腔护理,体温逐渐降至正常,口腔溃疡及血象好转。10-18、Il-15分别肌注达菲林以停经。11-15行骨髓穿刺术、腰椎穿刺术。现患儿一般情况可,无发热、咳嗽等不适,予办理出院。护理计划护理诊断:1、体温过高与大量白血病细胞浸润、坏死和(或)感染有关。2、潜在并发症:感染。3、有出血的危险与化疗所致的血小板减少、凝血功能异常有关。4、潜在并发症:化疗药物的不良反应。5、活动无耐力与贫血及白血病引起代谢增高有关。6、营养失调:低于机体需要量与疾病消耗增加,化疗药物致恶心、呕吐、食欲下降、摄入不足有关。护理措施:1、体温过高与大量白血病细胞浸润、坏死和(或)感染有关。(1)病情监测:密切监测患儿的生命体征,尤其体温的变化。每四小时测量体温一次,使用降温措施后监测体温变化,观察降温效果。同时观察惹型以及发热时有无伴寒战、头痛、皮疹或抽搐等。监测血象,配合标本的采集及送检工作。(2)降温护理:37.5-38.0C时选择物理降温:多饮水,温水擦浴,血小板低者禁用酒精擦浴;38.0-39.0C物理降温选择冰敷,冰敷患儿颈部、腋窝、腹股沟和胭窝等大血管部位。冰敷时注意包裹毛巾,切勿直接接触皮肤,防止冻伤。高热达390-41.0C使用药物降温,如美林、泰诺林等;41.0C以上遵医嘱用药,监测用药效果及不良反应。(3)饮食护理:高热量、高维生素、易消化的饮食,保证足够的营养供给,多饮水。(4)皮肤护理:降温时出汗较多,应及时更换衣服及床单,保持患儿皮肤清洁干燥。2、潜在并发症:感染(1)个人卫生习惯:皮肤护理,每日沐浴一次,保持皮肤清洁;加强口腔护理,晨起、饭前、饭后、睡觉前漱口液漱口:肛周护理:大便后及睡前用1:5000高钵酸钾坐浴。(2)饮食:注意饮食卫生,不吃生冷的食物,高热量、高维生素饮食。低菌(高压锅煮15-20分钟)饮食。(3)环境:病室早上、下午各通风30分钟;每日紫外线消毒30分钟:限制探视及陪人,有感染的探视者禁止探视,每个患儿仅留一个健康的陪人即可。(4)避免医源性感染:接触患儿要用快速消毒液洗手、戴口包、严格遵循无菌操作原则。(5)感染兆的观察:口腔,牙龈红肿、粘膜溃疡、咽红肿、扁桃体肿大;肺部,咳嗽,流涕、肺部啰音;皮肤破损:肛周脓肿;尿道口红肿等。(6)用药指导:针对不同部位的感染,遵医嘱给予药物治疗及对症处理,同时观察药物效果及不良反应。(7)病情观察:监测生命体征、血象,有无咳嗽咳痰、皮肤有无红肿;口腔溃疡的情况:肺部啰音以及二便性质及量,肛周有无红肿等。(8)PICC管的护理:注意管道的观察及护理,穿刺点有无红肿痛、白色分泌物等,敷料有无松脱等。发现异常及时处理。3、有出血的危险与化疗所致的血小板减少、凝血功能异常有关。(1)饮食:饮食避免进食辛辣刺激及粗糙食物,防止口腔黏膜损伤出血。保持大便通畅,防止排便用力,腹压增高引起内脏出血及颅内出血。(2)休息与活动:对有出血倾向的患者,嘱其减少活动,增加卧床休息时间,积极配合止血等对症处理。当血小板计数20*109l时,绝对卧床休息,下床活动及如厕时动作缓慢,并有人搀扶,防止碰撞各种硬物引起皮肤黏膜的出血不止。同时注意了解患者有无头痛、恶心、视物不清等自觉症状,发现异常及时处理。(3)护理操作:静脉穿刺尽量选择粗直弹性好的血管,避免用力拍打及揉擦,止血带不可过紧和时间不可过长;拔针后延长按压时间或加压包扎。(4)皮肤出血的预防及护理:勿搔抓皮肤。(5)鼻出血的预防:嘱患者勿抠鼻及剔牙,使用软毛牙刷刷牙,动作轻柔。(6)牙龈出血的预防:勿用牙签剔牙,刷牙用软毛牙刷刷牙,PLTW20Xl(P9L时不刷牙。(7)颅内出血的预防:保持情绪稳定,防止便秘,避免剧烈活动;表现为头痛、喷射性呕吐。(8)病情监测:监测皮肤出血点及瘀斑,鼻出血、牙龈出血、消化道出血及颅内出血的观察。(9)用药及输血:使用改善凝血功能的药物,做好用药及输血的核对工作,监测其效果和不良反应。4、潜在并发症:化疗药物的不良反应。(1)用药护理:去甲氧基柔红霉素(IDA)可能会出现心脏毒性,用药前护心药物的同时需观察患儿反应;阿糖胞昔(Arc-C)使用后可能出现阿糖胞昔综合征,表现为:发热、肌痛、骨痛、偶尔胸痛、斑丘疹、结膜炎和不适。通常发生于用药后6-12h,注意观察。使用化疗药期间要知道患儿家属嘱患儿多饮水,促进药物排泄,减轻药物毒性。(2)骨髓抑制的护理:每次疗程结束后应复查骨髓象,了解化疗效果和骨髓移植的程度,避免使用其他抑制骨髓的药物。一旦出现骨髓抑制,需加强防感染和防出血的预防、观察和护理。当白细胞WLOXlo八9/1,或中性粒细胞W0.5X10A9/L时予以层流床保护性隔离。(3)胃肠道反应的护理:化疗药物之前预防性使用止呕药,减轻胃肠道反应。良好的休息和舒适的进餐环境;选择合适的进餐时间,减轻胃肠道反应,建议避免在治疗前后的2个小时内进餐,及时清除呕吐物,保持口腔清洁,必要时遵医嘱予以止呕药物。饮食指导:予以高热量、富含蛋白质和维生素、适量纤维素,清淡易消化,以半流质为主,少量多餐。(4)口腔溃疡的护理:遵医嘱使用漱口水;教会患儿晨起、餐前、餐后、睡前均要漱口,含漱2-3min,充分清洁口腔。(5)脱发的护理:告知家属和患儿头发在化疗结束后会再生,使病人有充分的心理准备,坦然面对。可以戴帽子或假发,减轻心理负担。5、活动无耐力与贫血及白血病引起代谢增高有关。(1)病情监测:密切监测患儿血红蛋白水平变化,贫血貌的变化以及是否出现头晕、乏力症状等。(2)活动指导:嘱患儿减少活动,多卧床休息。上床栏,避免跌倒和碰撞。可适当在床上活动。(3)饮食指导:高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物为主。(4)用药护理:遵医嘱给患儿用药和输血,输血时注意三查八对。观察有无出现输血的不良反应。6、营养失调:低于机体需要量与疾病消耗增加,化疗药物致恶心、呕吐、食欲下降、摄入不足有关。(1)病情监测:监测患儿体重、进食情况。(2)饮食指导:高蛋白、高营养、高热量饮食,少量多餐。食物尽量色香味俱全,可增进食欲。(3)用药指导:遵医嘱使用保护胃肠道的药

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