TAVR技术在低龄低危患者中的应用进展GWICC 2023.docx
TAVR技术在低龄低危患者中的应用进展GWICC2023经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在低龄低危患者中的应用扩展是全球性的话题。随着TAVR在全风险症状性重度主动脉瓣狭窄中证据的积累，TAVR近年来手术量逐年增长并超过外科主动脉瓣置换术(SAVR)oFigure3RatesofTAVRandSAVRFrom2012to201959,16857.62665,78265.82966,14262,65563,89928,8834.66620122013201420152016201720182019一lsolatd SAVRs All SAVRs TAVRS80,070.060,050,040.030,CXW20,010,00TAVR在各年龄段主动脉瓣狭窄患者中应用比例均显著增加美国Vizient临床数据库（包含250多家进行TAVR和SAVR的中心）纳入2015年10月至2021年12月因主动脉瓣狭窄接受TAVR或SAVR治疗的142953例患者，并根据年龄进行分组：<65岁：TAVR从17%上升到48%;SAVR从83%下降至Ij52%;65-80岁：TAVR从46%上升到87%;SAVR从54%下降至I12%;>80岁：TAVR从83%上升到99%;SAVR从16%下降至Ij1%。TAVR人群向低危、低龄群体倾斜,对TAVR器械的安全性和有效性提出了更高的要求。近日，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授在2023年长城会上分享了TAVR在低龄低危患者中的应用进展。低危、低龄患者行TAVR的证据1. NOTION研究NOTION研究对比了TAVR或SAVR在70岁以上重度主动脉瓣狭窄患者中的疗效。接受TAVR、SAVR治疗的患者分别为145例、135例。术后30天，TAVR组较SAVR组降低术后大出血、心源性休克、急性肾损伤和新发房颤发生率，但增加永久起搏器植入率。两种治疗方式的主动脉瓣平均压差无明显差异，TAVR较SAVR术后增加3个月和12个月时的有效瓣口面积。1年、2年和8年随访时，两组在全因死亡、心血管死亡、卒中或心肌梗死方面发生率相似，不同的是，2年随访时TAVR组起搏器植入率较高，8年随访时SAVR瓣膜结构损坏率较高，这与SAVR术后平均压差增加有关。近日，在ESC2023年会上，NOTION研究公布了10年随访的临床结局，结论与8年临床结果相似，即全因死亡、心血管死亡、卒中或心肌梗死方面发生率相似，但SAVR瓣膜结构损坏率较高。All-causemortality.Stroke,MyocardialinfarctionStatisticallylowerratesofmoderateorgreaterstructuralvalvedeterioration(SVD)outto10-yearsversussurgery?Statistically lower bioprosthetic valve dysfunction (BVD) vs. SAVR at 10-years.81.2%67.8%CorVb TAVR (N-134)SAVR (N-V3)2. PARTNER3研究PARTNERS研究比较了低危人群使用SAPIEN3进行TAVR或SAVR的结果。该研究纳入71个中心的1000例低危主动脉瓣狭窄患者，平均STS评分为1.9%,随机分为TAVR或SAVR组。研究的主要终点为全因死亡、卒中和再住院的复合事件。1年随访结果显示,TAVR组主要复合终点方面显著低于SAVR组（下图）。次要终点分析表明，TAVR组术后30天卒中、死亡、新发房颤的发生率显著低于SAVR组，平均住院时间更短。2年随访结果显示，TAVR组死亡、卒中或心血管问题再住院的风险较外科手术显著降低，如下图所示。O 20100 () dsoq JOXOJCeeaMonthsafterProcedure3. EvolutLowRiSk研究EvolutLowRiSk研究为国际多中心的非劣效性随机对照试验,旨在评估Evolut瓣膜在外科手术低风险患者TAVR中的临床效益，主要终点是死亡或致残性卒中的复合终点。3年随访时，TAVR组与SAVR组全因死亡率、致残性卒中发生率无明显差异（下图）。TAVR组患者主动脉瓣跨瓣压差降低更显著,且有效瓣口面积更大，患者轻度瓣周漏更常见，但中度及以上瓣周漏风险并未显著增加。J.4% =231218243036MOMh . Siftcc Procedure706695M66762462X6I659456K537-TAVR-SurgoyLogml p value - 0.1940%1-TAVR>-f 3-<Surgery30%ILogrsnkpvalue»0.1610% -I8.3%061218243036M*nth Since Pnxrcdure20%(TAVR730727718709699691674632Surgery6846726566376246045795481.owRiskTAVR(LRT)研究1.owRiskTAVR研究TAVR组纳入200例低风险的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，STS-PROM评分为3%,同时纳入2013年1月至2017年12月在入组中心接受SAVR的患者队列进行匹配。结果显示，与SAVR相比，TAVR院内全因死亡率、卒中均无统计学差异。TABLK3In-HospltalProcdure-RltedCompUcationsTAVRSAVRpValueDWference(9S%Cl)Lengthofstaypost-pocedure.daysZO±1.16.4±3.9<0.1-3.6(-4.95to-3.85)VARC2life-threateningormajorbleeding*52(2.5)74/719(10.3)<0.1-7.8(-0.13to-0.02)VARC2majorvascularcomplications5/200(2，)一Acuteidneyjuryt0/200(0.0)一一Albcausedeath0/200(0.0)5/719(0.7)0.591-0.7(-0.02to0.01)Stroke02(0.0)4/719(0.6)0.582-0.6(-0.02to0.01)Ml02(0.0)一一一Endocarditis02(0.0)一-New-osefatrialfibrillation62(3.0)293/719(40.8)<0.1-37.8(-0.46to-0.30)NewPPMimplantation102(S.0)32/719(4.S)0.7420.5(-0.04to0.05)Coronaryarteryobstruction12(OS)-一-V3u5aremeantSOorvVN(%),unlessOtherwmindicatedVARC2ZOrbkedngforSAVRassumedif3UninredbloodcHiEmfUMongve<dunngproceduretSu9e3×vteMneyElUfydefinedasvreasemserumCreattfWWto工300%(>3三SCeMtCOmaedwithbasebne)orserumCrmine=4.0m0Wltbanacutemease-三05mg(Mornewreqwremetfor<Mys.4. Cl.confidencemervl;Ml-myoord0<IfIflretton；allotherbbrertaom«smTaMe1.5. 1.RT二叶瓣试验该研究纳入61例二叶式主动脉瓣狭窄的低危患者,平均年龄为68.6岁，其中42.6%为男性。30天时，TAVR组死亡率为0,致残性卒中发生率为0,永久起搏器植入率为13.1%。1例患者在30天时出现中度瓣周漏。6.EvolutLowRiskBicuspid研究EvolutLowRiskBicuspid研究纳入150例患者，STS评分平均为1.4%,患者平均年龄为70.3岁。主要终点为30天全因死亡率或致残性卒中，发生率为1.3%(95%CI0.3%-5.3%)。目前指南推荐的治疗策略2020AHA/ACC指南建议，对于年龄65岁或者预期寿命20年的患者,推荐SAVR;对于年龄65-80岁、有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果没有经股TAVR的解剖禁忌，选择SAVR或TAVR均可；对于年龄80岁或预期寿命10年的稍年轻的患者，在不存在经股TAVR禁忌的情况下优先推荐TAVR02021ESC指南则建议，年龄75岁、STS-PROM/EuroSCOREII4%的年轻低危患者，或不适合进行经股TAVR的患者，首选SAVR;而年龄75岁，或STS-PROMEuroSCORE118%或不适合进行SAVR的患者推荐进行TAVRoSUOASPu-MtsasSOJd J。3dSAVR Of TAVRDifferencesinIndiotioaandtypeofprosthesisselectionbetweenEuropeanandAmericanguidelines.ACCindicatesAmericanCoHegoolCardiology;AHA.AmencanHeadAssociation;EACTS.EuropeanAsAooationofCarco*ThoraccSUrgefy;ESC.EuropeanSoctyofCardiology;SAVR.M>gicalortcvalverepUce<nent;STS.SocietyofThoracicSurgeons：AndTAVR.transcathterlftx:v*)verepUbc«mefM.2023年中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南对重度主动脉瓣狭窄患者的治疗策略推荐如下：WM<65岁6U80岁XO岁6力状的或传期专。20年为逸SAVR号埠僭期寿台及耐久性的第汽.逢*SAR或TAR或依期寿命10年件选TAVR无症状的MASuLVEFCM或依!分Q20年前逸SAVR学或依期寿命及耐久性的的汽.a1SVKj«T¾K或侵的寿命10年其送TAVR收黑结构.*依条件或其他储猊不适合TAVR首途MVR首起MVR首选MVR自"患方Il侵期寿Qji年ffftTVRftftTAVRftftTVR注危患才11侵期寿命（1年“本支特治疗M痕支持洛疗We支特谕疗注,AS为主动体阳帙*MVEF为左心室射分散;TAR为经学管主动“蹲置换木KA、R为外科主动MW置换冬；备危患/指美W*外K改得出会（SlS）评分归或也弱箱故2或慎他产重Ij耐外NF术的债猊如气管造”本产值除（货）化开主动收.利辞暗形.Xf状动“移做物IyH在R物壁及*对班伪低危低龄TAVR患者的全生命周期管理目前，根据现有
